集束干预策略在儿童机械通气镇静镇痛中的应用

李 萌，彭明琦，陈清秀，夏小媛

(南京医科大学附属南京儿童医院，江苏南京 210008)

机械通气是儿童重症监护室(PICU)的重要治疗措施，但气管插管刺激、环境吵杂、操作频繁、刺激源多等，容易引起患儿疼痛、焦虑、恐惧等。因而，指南推荐镇静镇痛为机械通气患儿的常规治疗［1－2]。如何避免镇静镇痛不足导致人机对抗、氧耗增加、意外脱管等，同时避免镇静镇痛过度致撤机延迟、呼吸机相关肺炎(VAP)、谵妄、认知障碍等并发症是治疗的关键［3－4]。集束干预策略(ABCDE Bundle)是近年国外兴起的一项针对镇静镇痛的新策略，它包括:每日唤醒(awakening)、呼吸同步(breathing)、镇静镇痛药物选择(choice)、谵妄(delirium)监测和治疗以及早期(early)功能锻炼［5－6]，是以循证为基础的治疗和护理措施［7]。但是，集束干预策略在儿童机械通气镇静镇痛中应用甚少，且缺乏客观、准确的评价工具。因此，本文以机械通气患儿为研究对象，探讨集束干预策略在缩短机械通气患儿机械通气时间和住院时间、降低VAP发生率、减少认知损害中的应用。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本研究通过医院伦理学委员会批准，并与患儿家长签署知情同意书。

采用方便抽样方法选取2012年12月—2014年9月在我院PICU进行机械通气的患儿共134例，其中男56例，女78例，年龄1～14 岁，平均年龄(3．4 ±2．7)岁，平均体重(15．56±4．68)kg，呼吸机治疗4 ～31 d，平均10 d。纳入标准:(1)年龄≥12个月;(2)首次入住PICU，收治PICU时间≥48 h;(3)首次接受机械通气，机械通气及镇静镇痛时间≥48 h。排除标准:(1)镇静药物过敏;(2)认知异常或障碍;(3)神经肌肉疾病或四肢活动障碍;(4)重症哮喘、严重急性呼吸窘迫综合征、心肌缺血等每日唤醒禁忌证;(5)严重创伤、手术及心肺复苏术后或合并其他严重并发症;(6)30 d内参与其他研究或拒绝参与该研究的。

采用随机对照试验法，按照患儿入院先后顺序编号，并采用随机数字表法随机分为观察组(68例)和对照组(66例)。所有患儿均接受经鼻气管插管机械通气，符合镇静镇痛治疗指征［1]，且在性别、年龄、原发病种类等方面比较差异无统计学意义。观察组接受集束干预策略，对照组接受常规护理。

1．2 方法

1．2．1 集束干预 (1)成立集束干预小组:集束干预小组由PICU工作5年以上医生2名、呼吸治疗师1名、专科护士3名组成，并对小组成员进行规范化培训。成员分工如下:①专科护士负责每日唤醒，并与1名医生共同评价唤醒效果;②自主呼吸试验由医生、呼吸治疗师和专科护士各一名共同完成;③遵医嘱选择镇静治疗药物;④2名专科护士使用Riker镇静躁动评分(sedation agitation scale，SAS)和脑电双频指数(bis-Pectral index，BIS)同时分别对患者进行镇静程度进行监测;⑤运动锻炼:医生根据患儿个体情况制定锻炼方案，由专科护士负责实施，并根据患儿病情及时向医生反馈、调整方案。(2)集束干预策略:①每日唤醒及呼吸同步:每天8:00暂停镇静镇痛药物，直至患儿SAS评分＞4分且BIS≥85分，或患儿逐渐表现出不适或躁动，然后继续输注镇静镇痛药物，至达到理想镇静水平。唤醒期间进行自主呼吸试验，观察患儿生命体征及意识变化、呼吸机参数及人机协调情况。②镇静镇痛药物选择:采用2013版《儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识》中推荐，选择咪达唑仑和吗啡作为镇静、镇痛药物，剂量根据个体SAS和BIS评分动态调整［1]。本研究中，咪达唑仑首剂量每次0．1 ～0．3 mg·kg－1，维持量每次1 ～5 μg·kg－1;吗啡首剂量每次100 μg·kg－1，维持量10～40 μg·kg－1·h－1。③谵妄预防和监测:结合SAS评分和BIS分值评估患儿镇静深度和意识状况，防止镇静过度诱发谵妄。根据镇静评分水平调整镇静、镇痛药物剂量，维持理想镇静水平，即 SAS值3 ～4分，BIS值65 ～85分［1，8]。

SAS评分标准:共7级，根据患儿7项不同行为对意识和躁动程度评分，1～7分值分别描述为危险躁动、非常躁动、躁动、安静合作、镇静、非常镇静、不能唤醒，其中5～7分为镇静不足，1～2分为镇静过度。

脑电双频指数(BIS)监测方法:采用美国CovidienII公司生产的BIS监测仪及186－200型号儿童传感器。开始前使用酒精棉球擦拭患儿额头皮肤，待酒精干燥后按照以下方法放置传感器探头:#1在额正中鼻根向上5 cm、#4眉骨上方、#3任意一侧太阳穴(眼角水平)，#1到#4为斜向下黏贴，环绕4个探头周围按压，用力按压每个探头约5 s，确保传感器黏贴充分。每次持续观察BIS值2 min，每20 s记录1次数值，共计6次，求均值作为该点的BIS值。数据采集前30 min及采集过程中减少对患儿刺激或干扰，避免擦浴、翻身、进食、冷热疗等，避免刺激性操作，如吸痰、穿刺等。

早期功能锻炼:第1步，由专科护士每2 h为机械通气患儿翻身和改变体位，实施关节被动运动;第2步，对于能够配合的患儿，由2名护士指导鼓励其维持坐姿并进行主动关节运动，每次15 min，每天3次，不能配合的患儿，抬高床头协助其处于端坐位15 min，每天3次，在此过程中，1名护士负责调整患儿体位或关节运动，另外一人负责看护呼吸机管道，根据患儿体位改变调整管道位置，防止牵拉;第3步，上肢肌力达到3级及以上时，由2名护士协助其坐于床沿，一人扶住患儿，另一人看护呼吸机管道并密切观察患儿生命体征、呼吸及参数及患儿反应;第4步，下肢肌力达3级以上时，由3名护士协助患儿至床旁椅进行主动关节运动，病情及肌力允许者可鼓励站立，两人负责协助关节运动及站立，另一人负责呼吸机管道及病情观察，每次15 min，每天3次。第3步和第4步必须在医生、呼吸治疗师的监护下进行，并动态评估患儿情况，决定运动是否需要暂时或延长间隔时间。

1．2．2 观察指标 观察指标包括:两组患儿VAP发生率、死亡率、住院期间谵妄发生率、机械通气时间、PICU住院时间、总住院时间，出院3个月认知水平随访结果。

VAP诊断标准:2013版《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》［9]。

1．3 统计学方法 采用SPSS17．0统计分析软件进行统计分析，计量资料使用均数±标准差(x±s)表示，比较采用独立样本t检验，计数资料采用四格表资料χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患儿VAP发生率、死亡率、谵妄及认知受损发生率比较 见表1。观察组VAP发生率23．5%，低于对照组40．9%，差异有统计学意义(P=0．031);死亡率13．2%，低于对照组39．1%(P=0．001);谵妄发生率11．8%，低于对照组25．8%(P=0．038);观察组认知受损发生率 2．9%，与对照组12．1%相比，差异无统计学意义。

2．2 两组患儿机械通气时间、PICU住院时间、总住院时间比较 见表2。两组病程转归情况比较，观察组机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均少于对照组，差异有统计学意义。

表1 两组VAP发生率、死亡率、谵妄及认知受损发生率比较/例(%)

表2 两组患儿的预后比较(x±s)

3 讨论

3．1 集束干预策略 集束干预策略是指集合一系列有循证基础的治疗和护理措施，处理某种难治临床疾患，可有效提高护理质量、改善患者预后［10－11]。同时，ABCDE策略作为一种过程管理模式，也体现了危重症医疗质量管理理念，将分散的治疗护理方法归纳、系统化，并促进不同学科间的合作，填补了指南与临床实践的间隙，从而集众所长，互补长短，达到增进疗效，改善患儿预后的目的。

3．2 集束干预策略对镇静镇痛机械通气患儿临床疗效的改善作用 本研究采用ABCDE策略，通过PICU医生、呼吸治疗师和专科护士的团队合作，落实机械通气患儿每日唤醒、关注呼吸是否同步和谵妄的监测，协助机械通气患儿早期锻炼和运动，而且本研究中采用BIS动态监测技术，能够动态反应患儿的镇静镇痛水平，对镇静镇痛监测提供了客观评价指标，真实反映镇静镇痛的深度，据此动态调整镇静镇痛药物的剂量，这样避免了镇静镇痛不足导致意外拔管，同时也避免了镇静镇痛过度导致撤机延迟，有利于掌握合适的撤机时机，缩短机械通气时间。而研究表明，ICU机械通气患者时间超过3 d，呼吸机相关并发症如呼吸机相关性肺炎、气压伤、应激性消化道溃疡出血、深静脉血栓形成等发生率显著增加［12]。因此，缩短机械通气时间可有效减少相关并发症，对降低死亡率具有积极意义。

3．3 早期活动对镇静镇痛谵妄的预防作用 谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱的状态［6]，研究报道，ICU患者谵妄发生率高达32．3%，年龄大于65岁、机械通气、脓毒血症患者谵妄发生率则高达70% ～87%［13]，且儿童对中毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更敏感。研究显示，长期接受镇静和镇痛治疗的患儿停药后可能诱发谵妄，表现为意识障碍和认知功能的改变［1]。但是，由于语言表达能力限制，临床对儿童谵妄的识别较成人困难，而且，关于儿童谵妄的预防和治疗缺乏充足的证据和可行的标准。本研究采用BIS监测技术，为镇静镇痛水平的监测提供了客观指标，有效预防了由于镇静镇痛过度引发的谵妄。此外，结合早期功能锻炼，对于PICU患儿，早期活动安全可行且能降低镇静药物使用剂量，降低谵妄的发生及持续时间，从而一定程度上改善了患儿的预后和生存质量。

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