瑞替普酶与瑞替普酶联合还原型谷胱甘肽治疗方案在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用效果对比

赵和有，苗 毅，王海波，张爱民，叶海峰

(河北省邯郸市中心医院心血管外科，河北邯郸 056800)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation acute myocardial infarction，STEMI)是心肌细胞缺血性坏死，其诱因是易损冠状动脉粥样硬化斑块破裂后，诱导血栓形成阻塞血管腔［1]。流行病学研究发现我国STEMI的发生率呈上升趋势［2]，高发于老年及动脉粥样硬化疾病群体。血管再通和恢复心肌细胞血流再灌注是治疗 STEMI的重要策略［3－4]，临床上再灌注治疗主要有介入治疗和溶栓治疗两种方式［5]。瑞替普酶(rPT)是新型溶栓治疗药物，由于其具有活性好、不良反应少且体内半衰期长等优点，被临床用于STEMI治疗［6]。大量的临床研究发现，溶栓治疗后会出现再灌注后心脏功能延迟恢复，造成患者不同程度的心肌损伤［7]。还原型谷胱甘肽能作为还原剂参与体内氧化还原反应，清除体内自由基和过氧化物，对重要脏器有很好的保护作用［8]。本文中，我们通过对我院收治的76例急性ST段抬高型心肌梗死患者进行溶栓治疗，统计分析瑞替普酶联合还原型谷胱甘肽(GSH)在临床上治疗STEMI的优势，为临床研究提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012年1月至2013年12月我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者76例，其中男性患者43例，女性患者33例;年龄为39～77岁，平均年龄为(56．3±10．5)岁。所有患者具有以下临床特征:患者出现持续30 min以上明显胸痛;患者心电图存在两个以上相邻导联ST段肢体导联抬高至大于0．1 mV，胸导联抬高至大于0．2 mV;患者血清中心肌酶水平和肌钙蛋白水平明显高于正常值2倍。在患者知情前提下，患者自主选择溶栓治疗方案被分为rPA治疗组和rPA联合GSH治疗组。排除对rPA或GSH过敏或存在不适用证患者、有溶栓治疗禁忌患者、严重肝肾功能不全患者。

1．2 方法 rPA组患者缓慢静脉推注给予含有18 mg的rPA生理盐水溶液10 mL，给药后30 min再次按相同剂量给药1次;rPA联合GSH组患者依照相同给药方式和剂量给予的rPA，同时于2 h内静脉滴注含有1 200 mg的GSH生理盐水溶液100 mL，GSH需同剂量连续给药14 d，每天1次;rPA给药后12 h给予两组患者5 000 U低分子肝素钙，每12 h给药一次，连续给药7 d;在治疗过程中监测患者心电图、血压、血氧等指标，检测患者血常规、尿常规等;依据患者病情给予患者降血脂、降血压、抗心力衰竭治疗。

所有患者在治疗前和治疗后24 h采血，检测患者血清中心肌酶(CK)、心肌酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)和超氧化物歧化酶(SOD)水平。治疗后1个月对患者进行复查，检测患者左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESd)和左室舒张末期内径(LVEDd)。统计比较两组患者血管再通率和不良心血管事件(MACE)的发生率;血管再通依据:溶栓治疗2 h后患者胸痛症状缓解或消失、溶栓治疗60～90 min患者ST段抬高回落至50%以下、溶栓治疗后2～3 h患者出现再灌注性心律失常、cTnT峰值提前至12 h内而CK-MB峰值提前至14 h内;MACE主要有再发心肌梗死、梗死后心绞痛、心律失常、出血、肺水肿和死亡等。

1．3 数据统计分析 临床数据采用SPSS18．0软件进行分析。资料中的计量数据，组间比较为t检验或非参检验(偏态数据)，其它计数数据，普通数据分析采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0．05具有统计学差异。

2 结果

2．1 两组患者的一般情况 76例STEMI患者依据其自主选择治疗方案被分为2组:rPA治疗组36例和rPA联合GSH治疗组40例。其中男性患者43例，女性患者33例;年龄39～77岁，平均年龄(56．3±10．5)岁;患者 STEMI病史为 0 ～27 年，平均(12．4±5．3)年;患者心脏功能 Killip 分级，Ⅰ级的患者61例，Ⅱ级的患者11例，Ⅲ级的患者4例;吸烟史患者41例;高血压史患者35例;糖尿病史患者27例，见表1。

表1 两组患者的一般情况

2．2 两组患者治疗前和治疗后24 h血清中CK、CK-MB、cTnT和SOD水平的测定 对两组患者治疗前和治疗后24 h血清中因子检测发现，与治疗前相比较，rPA组和rPA联合GSH治疗组在治疗后24 h患者血清中 CK(P＜0．05)、CK-MB(P＜0．05)、cTnT(P ＜0．05)和 SOD(P ＜0．05)的水平均明显升高，差异具有统计学意义;但是与rPA治疗后24 h的结果比较，rPA联合GSH治疗后24 h患者血清中 CK(P ＜0．05)、CK-MB(P ＜0．05)和 cTnT(P＜0．05)的升高幅度小，而SOD水平升高的幅度大于rPA治疗组(P＜0．05)。见图1。

2．3 两组患者血管再通率、LVEF、LVESd、LVEDd和MACE的比较 通过统计分析两组患者血管再通率、LVEF、LVESd和 LVEDd发现，与rPA治疗组比较，rPA联合GSH治疗组明显升高了患者的血管再通率和左室射血分数，差异具有显著性(P＜0．05);而rPA联合GSH治疗组患者的左室收缩末期内径(P＜0．05)和左室舒张末期内径(P＜0．05)明显低于rPA治疗组患者。见图2。

统计比较两组患者治疗后不良心血管事件(MACE)的发生率，如表2所示。与rPA治疗组比较，rPA联合GSH治疗组患者出现再发心肌梗死(P＜0．05)、梗死后心绞痛(P＜0．05)和心率失常(P＜0．05)的发生率明显降低;而对于出血、肺水肿和死亡等不良心血管事件，两组间无统计学差异(P＞0．05)。

表2 两组患者MACE的比较/%

3 讨论

由于急性ST段抬高型心肌梗死是因血管被血栓阻塞而产生的心肌细胞缺血坏死，所以尽快尽早溶栓恢复血流再灌注是STEMI治疗的重要方式。瑞替普酶是临床上常用的STEMI溶栓治疗药物，它是一种组织型纤溶酶原激活剂的变异体，它可以与阻塞部位血栓的纤维蛋白、纤溶酶原结合形成复合物，进而激活纤溶酶原向纤溶酶溶解纤维蛋白转化，实现溶栓使阻塞血管再通的目的［9]。由于其具有溶栓活性好、不良反应少且体内半衰期长等优点，被临床用于STEMI治疗。本文中通过对rPA组患者治疗后研究发现，rPA具有高效溶栓作用，其血管再通率达80%以上。随着对瑞替普酶大量深入的临床研究发现，冠状动脉溶栓治疗后，心肌梗死患者会出现再灌注后心脏功能延迟恢复，而且预后不良心血管事件如再发心肌梗死、心律失常等发生率较高［10]。其主要可能与微血管出现损伤、氧化应激反应产生大量自由基氧化损伤脏器、心肌代谢方式改变、离子通道异常等有关。本文中通过比较治疗前与治疗后24 h两组患者血清中CK、CK-MB、cTnT的水平发现，rPA组和rPA联合GSH组患者治疗后因子的水平均明显高于治疗前(P＜0．05)，说明两组患者在溶栓治疗后心肌发生损伤出现功能障碍。还原型谷胱甘肽是机体细胞合成的一种小肽，由于其具有半胱氨酸巯基结构，可以在氧化还原反应中作为可逆的供氢体。大量研究数据显示，GSH通过与自由基结合或参与氧化反应，具有维持细胞膜完整性、稳定细胞生物功能、降低应激反应对重要脏器造成损伤的作用［11－12]。本文中，通过比较治疗后rPA组和rPA联合GSH组患者血管再通率、血清中 CK、CK-MB、cTnT和 SOD的水平发现，rPA联合GSH组患者的血管再通率明显高于rPA 组(P ＜0．05)，CK、CK-MB、cTnT 因子水平明显低于rPA组(P＜0．05)，而且rPA联合GSH组明显升高了患者血清中SOD的水平(P＜0．05)，说明GSH具有保护心肌细胞、降低血流再灌注引起的应激反应损伤的作用。通过对患者治疗后复查结果统计发现，rPA联合GSH组患者的左室射血分数明显高于rPA组(P＜0．05)，左室收缩末期内径和左室舒张末期内径明显低于rPA组(P＜0．05)，说明GSH可以降低溶栓后再灌注引起的心肌损伤。通过比较两组患者不良心血管事件发生率发现，rPA联合GSH组患者出现再发心肌梗死、梗死后心绞痛和心率失常的发生率明显降低(P＜0．05)。

综上所述，瑞替普酶联合还原型谷胱甘肽对于治疗急性ST段抬高型心肌梗死具有很好的临床应用价值，可以减小患者心肌损伤、减少患者治疗后不良心血管事件的发生率，改善患者预后。

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