3D腹腔镜下前列腺癌根治术的护理配合

张 静，孙梅林

(安徽医科大学第一附属医院手术室，安徽合肥 230022)

腹腔镜前列腺癌根治术(1aparoscopic radical prostatectomy，LRP)是治疗早期前列腺癌的一种标准手术［1]。Viking 3D HD腹腔镜系统是在传统腹腔镜2D的平面图像技术基础之上发展起来的三维立体高清成像系统，3D(three-dimensional)即三维立体影像，该系统还原了真实视觉中的三维立体手术视野，使手术画面有了一定解剖深度及层次，降低了手术难度。通过3D高清腹腔镜系统，腹腔镜传输的画面由两个摄像头合成立体效果，医师必须佩带无源偏振眼镜才能进行手术操作。3D视觉下的手术操作，既保留了传统腹腔镜常规操作的特点，又兼有3D腹腔镜高清立体视野的优点，大大提高了手术的精确性［2]。目前3D腹腔镜技术已广泛应用于泌尿外科的各种手术，尤其在前列腺癌根治术中发挥了重要作用。我院自2013年3月—12月应用该系统成功完成了24例3D腹腔镜下前列腺癌根治术，现将有关护理配合情况报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组24例患者，年龄56～78岁，平均65岁。前列腺体积35～60 mL，平均42 mL。血前列腺特异抗原(PSA)5．4～47．16 μg·L－1。术前均行 B 超引导下前列腺穿刺活检，组织病理检查确诊前列腺癌;Gleason评分≤7分13例，＞7分11例。患者临床分期:T2a-3aN0M0，术前均经检查证实无骨转移和淋巴结转移，心、肺、肝、肾功能基本正常，无手术禁忌证。

本组患者均手术成功，无中转开放及传统腹腔镜。手术时间90～200 min，平均103 min。术中出血量50～200 mL，平均78 mL。术后住院时间7～10 d，平均8 d。未出现吻合口漏尿、出血等术后并发症。术后4周复查前列腺特异性抗原降至0．2μg·L－1以下。所有患者未增加手术耗材相关费用。

1．2 手术方法 气管内麻醉，患者取头低足高仰卧。在脐下做2～3 cm切口，气囊充气至500 mL，扩张腹膜外间隙后，放置10 mm Trocar，放入30°镜头，建立气腹。下腹放置余3个Trocar，右脐与髂前上棘连线1/3、2/3处各放置10、5 mm Trocar，在左脐与髂前上棘连线1/2处放置5 mm Trocar，切开双侧盆底筋膜和耻骨前列腺韧带，用0号可吸收线缝扎阴茎背深血管复合体。牵拉尿管确定膀胱与前列腺的分界线，在3D腹腔镜下能清楚分辨膀胱颈与前列腺的交界部位。剪开膀胱颈前面和两侧组织，沿狄氏筋膜前分离前列腺后壁至尖部，在前列腺尖部离断尿道，切除前列腺，用3－0V－loc倒刺线行膀胱尿道吻合，更换22 F三腔气囊导尿管，检查吻合口有无渗漏，取出前列腺标本，止血，放置引流管，关闭切口。

2 手术配合

2．1 术前准备

2．1．1患者准备 3D腹腔镜下前列腺癌根治术是近年来新开展的微创手术。患者顾虑手术的安全性、有效性及费用，紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤为突出。心理因素的变化直接或间接地影响疾病的治疗和术后的康复。术前1 d手术室护士到病房进行访视，仔细查阅病例资料，了解患者心理状态、病情。向患者及家属介绍3D腹腔镜手术的优势(立体视野有助于判断组织结构形态，准确地进行分离操作，在保留膀胱颈的同时避免了前列腺肿瘤组织的残留;可以清楚显示血管神经的位置关系，对改善术后控尿及保留性功能有重要作用;空间定位准确，有利于复杂的缝合操作，减少了手术时间和并发症发生率)［3]、手术人员的技术水平，麻醉方式和手术的先进仪器。应针对不同个例采取不同方式与病人交流，讲解手术的优点及手术前后的注意事项，对记忆力减退和理解能力差的患者进行分次讲解和反复讲解，增加患者的安全感和信任感［4]。

2．1．2 物品准备 3D腹腔镜系统(美国Viking Systems公司)，3D腹腔镜系统包括3D高清摄像头控制器1套、3D高清双通道摄像头及显示器1套、10 mm 3D高清双通道腔镜0°和30°各1套、3D高清冷光源1套、3D无源偏振眼镜及超声刀、多功能血管闭合系统(百科钳)、和常规腹腔镜器械。手术台上备0号可吸收缝线、3-0V-loc倒刺线、18 F双腔尿管、22 F三腔尿管等。由于Viking腹腔镜系统的镜头为光学镜，术前需要加热无菌生理盐水预热镜头。

2．2 术中配合

2．2．1 巡回护士配合要点 (1)体位管理:遵循体位安置原则，全身麻醉后患者先取平卧位，臀部平齐手术床折反边缘后，垫高臀部，双腿分开30°，双上肢置于躯干两侧固定。常规消毒铺巾，建立腹膜外气腔，经腹膜外置入4个Trocar后，转为30°头低脚高位，双肩以锁骨为支点用肩托固定。完成腔镜下操作及时把床调回平卧或头高位，观察眼睑有无水肿。术前在骶尾部、足跟、肩胛骨等骨骼突出部位用棉垫保护，预防压疮。(2)术中仪器设备管理:为方便术者操作，通常将3D腹腔镜显示器、光源、视频转换器、气腹机组成的台架放置于患者脚端，将超声刀置于患者右侧，将兼有电刀及多功能血管闭合系统(百科钳)模块的电外科工作站置于患者左侧，同时要理顺各仪器导线，避免相互缠绕而影响操作。术中仪器设备多且贵重，巡回护士必须熟练掌握各种仪器设备的性能及操作方法，并能排除简单的故障，确保设备正常运转;密切关注手术进程，根据手术需要，调节3D景深效果，使手术顺利进行。3D腹腔镜系统放置在指定手术间内固定位置，由经过正规培训的巡回护士进行管理和维护。尽可能减少机器的移动，定期请专业的工程师对仪器进行保养和维护。(3)调节合适的气腹压力，严密观察患者各项体征:前列腺癌根治术在切断耻骨后阴茎背深血管复合体时，有时出血量较多，术中需密切观察病情及生命体征，严密监测出血量、血氧饱和度，根据血气分析，及时输液输血以维持血流动力学的稳定。常规备开放手术器械，随时做好开放手术准备。腹腔镜手术改为开放手术时由于气压的原因出血更为明显，处理要迅速，及时，手术配合要主动敏捷，赢得抢救时间。适当的气腹压力是构建良好的手术视野前提，一般气腹压力维持在14 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。观察有无与气腹有关的并发症:CO2积蓄。发现患者血压下降、脉搏细弱、呼吸抑制、口唇发绀、血气分析异常，应立即停止手术 、放气降压、静注碳酸氢钠、纠正酸中毒。

2．2．2 器械护士配合要点 (1)做好充分的术前准备:术前1 d访视患者，与手术医生沟通、讨论手术方式及配合要点，熟悉手术部位的解剖结构、所需的特殊器械物品及术中的注意事项，为手术顺利做好充分的准备。(2)将3D摄像头、导光束进行正确连接并进行白平衡调节:白平衡调节时须将光源亮度调到30%左右对好白色参照物进行术前白平衡校正。3D腹腔镜需要术者及助手全程佩戴3D无源偏振眼镜观察显示器，并进行图像适应。为了更好地与手术医生配合，器械护士也需要佩戴无源偏振眼镜。3D腹腔镜的镜身较长，其价格昂贵，应注意保护。在使用过程中，不要扭曲摄像头连线和导光束，使用完后要及时将摄像头连线与导光束从摄像头手柄上拆卸下来。在操作过程中保持镜头的清晰稳定，可用热盐水浸泡镜头。(3)准确传递器械:器械护士应熟悉手术过程，时刻保持超声刀及百科钳的最佳使用状态，准确传递术者所需器械以便及时进行分离、止血、缝合等操作，节约手术时间，是减少出血和缩短手术时间的关键［5];且操作器械精密、价格昂贵要求器械护士做到摆放有序、轻拿轻放。(4)3D腹腔镜的清洗与灭菌:清洗时注意不能浸泡摄像头及摄像头连线，用湿纱布将外表面擦拭干净即可，严禁使用超声清洗机清洗镜头。灭菌前用专用消毒盒存放，注意各部件的摆放位置，盖上盖子前注意检查盘绕的连线是否有翘起部分，避免盖子压在连线上而造成连线损坏。在运输、灭菌及存放时避免出现剧烈震动和碰撞造成损坏。灭菌方式选择预真空高温高压方式灭菌、低温等离子灭菌、环氧乙烷气体灭菌均可。

3 小结

由于3D腹腔镜的三维视觉、放大图像及稳定性，因此术中更能进行精确细致的分离和缝合，极大限度地减少术中出血，提高缝合的准确性、速度并有利于保留血管神经，提高了术后控尿功能效果，降低了手术并发症，提高患者生活质量［6－8]。手术费用与普通腹腔镜相同，没有额外增加患者手术费用，它有三维立体的手术画面，却没有近年发展起来的机器人昂贵的设备费、高额的手术费，有着“廉价的机器人手术系统”之称，可能会成为我国将来腹腔镜的发展趋势［9]。手术护理人员学习与成长的步伐要紧紧跟上手术团队整体的前进步伐，加强培训学习，把握手术发展趋势，在手术技术的快速发展中，呈现手术护理的价值与作用。

3D腹腔镜下前列腺癌根治术是近年来开展的新手术，手术技术难度大，仪器设备依赖性强，对术中护理配合要求高，其良好的手术效果与护士的正规培训、充分的术前准备、良好的沟通、设备的有效管理密不可分。

［1] 刘定益，夏维木．前列腺癌外科治疗的新进展［J]．现代泌尿外科杂志，2010，15(4):241 －244．

［2] 梁朝朝，周 骏．3D腹腔镜技术在泌尿外科的初步应用［J/CD]．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2013，7(6):1 －2．

［3] 黄 健．跟进国际微创技术发展，积极开展3D腹腔镜手术［J]．中华泌尿外科杂志，2013，34(10):725 －726

［4] 刘玉莲，闻利红．护理干预对肝癌介入术后患者并发症及生活质量的影响［J]．安徽医药，2014，18(11):2205 －2207．

［5] 谭家驹主编，等．微创外科手术与麻醉［M]．北京:科学技术文献出版社，2003:18－19．

［6] 刘 皓，林天歆，许可慰．等．3D腹腔镜下根治性膀胱前列腺切除术的初步经验［J]．中华泌尿外科杂志，2013，34(10):767－770．

［7] 郭 峰，樊文龙，艾克拜尔，等．3D腹腔镜技术在泌尿外科应用的初步探讨［J/CD]．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2014，8(4):13 －16．

［8] 房学东．3D腹腔镜的研究进展［J/CD]．中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(4):5 －7

［9] 李汗忠，张玉石，张学斌．等．3D腹腔镜系统在泌尿外科手术中的应用［J]．中华泌尿外科杂志，2013，34(5):325 －328．