两种微创腰椎融合内固定术治疗腰椎间盘突出症的围术期比较

王 博，毛克亚，张 权，顾挺帅，刘建恒，史 腾，苏祥正

解放军总医院 骨科，北京 100853

两种微创腰椎融合内固定术治疗腰椎间盘突出症的围术期比较

王 博，毛克亚，张 权，顾挺帅，刘建恒，史 腾，苏祥正

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的比较S-Tube下微创经椎间孔腰椎体间融合术(minimally invasive transforminal lumber interbody fusion，MISTLIF)，用双侧椎弓根螺钉内固定和单侧椎弓根螺钉结合经椎板关节突螺钉混合内固定两种术式围术期指标的差异。方法回顾性分析2009年1月- 2013年12月于我院采用S-Tube下MIS-TLIF手术治疗单节段腰椎间盘突出症的患者159例，其中69例行单侧混合内固定(A组)，90例行双侧椎弓根螺钉内固定(B组)，比较手术时间、出血量、输血量、术后下地时间、术后住院时间、总住院时间、手术前后腰痛腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及并发症情况。结果两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。A组手术时间(111±13) min，术中出血量(85±46) ml；B组手术时间(123±12) min，术中出血量(110±52) ml；A组手术时间与术中出血量均小于B组，差异有统计学意义(P＜0.01)。两组间术后下地时间、住院时间、手术前后腰腿疼痛VAS评分及并发症发生率无统计学差异(P＞0.05)。结论单侧切口MIS-TLIF使用单侧椎弓根螺钉结合经椎板关节突螺钉混合内固定较双侧椎弓根螺钉内固定创伤小、出血量少、手术时间短。

外科手术，微创性；混合内固定；脊柱融合术；腰椎；围术期

腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见病因之一，对于保守治疗无效、疼痛逐渐加重的患者，腰椎融合手术往往成为最终选择。脊柱手术微创化已成为脊柱外科的趋势。微创经椎间孔腰椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion，MIS-TLIF)自2003年Foley等[1]首次报道以来，得到了广泛应用。MIS-TLIF采用双侧椎弓根螺钉内固定进行腰椎融合，相对于开放手术减少了肌肉及软组织损伤，具有创伤小、恢复快等优势。毛克亚等[2]2011年首次报道了在单侧切口进行MIS-TLIF同时采用单侧椎弓根螺钉(unilateral pedicle screw，UPS)结合对侧经椎板关节突螺钉(translaminar facet screws，TLFS)完成双侧内固定，进一步减少了手术创伤。笔者回顾分析2009年1月- 2013年12月于解放军总医院经单侧切口行UPS + TLFS混合内固定MIS-TLIF手术69例，与同期经双侧通道直视下置入椎弓根螺钉内固定完成MIS-TLIF手术的90例进行比较，探讨单侧切口混合内固定MIF-TLIF在围术期是否更有优势。

资料和方法

1 资料 2009年1月- 2013年12月，于解放军总医院行MIS-TLIF手术治疗的单节段腰椎间盘突出症患者共159例纳入本研究，男性85例，女性74例，年龄22 ～ 82(43±12)岁。纳入标准：1)临床症状为腰痛和单侧下肢疼痛；2)经规范保守治疗3个月无效；3)影像学表现为单节段腰椎间盘退变伴单侧突出。排除标准：1)多节段腰椎间盘退变；2)既往腰椎手术、肿瘤、感染病史；3)腰椎滑脱及峡部裂。69例经单侧切口行UPS + TLFS混合内固定(A组)，90例经双侧通道行双侧椎弓根螺钉内固定(B组)。两组病例均由同组医生完成手术。

2 手术方法 1)双侧通道MIS-TLIF手术：参照毛克亚等[3]的方法，患者全麻后取俯卧位，后正中线旁开3 cm插入2枚长针头，C臂透视定位，正位相上位于手术间隙上下椎体椎弓根连线，侧位相上位于两椎体椎弓根延长线。延两针连线切开皮肤、筋膜，依次逐级置入扩张套管和S-Tube(中诺恒康)工作通道，撑开，清理局部残留组织，显露椎板和上下关节突关节，透视确定椎弓根螺钉钉道位置，直视下制备钉道，骨蜡封堵备用。切除上位椎体下关节突，切除下位椎体上关节突内缘和黄韧带，显露硬膜囊及神经根，彻底减压，将硬膜囊及神经根牵向内侧，彻底清除椎间盘和软骨终板，使用注射器计量清除椎间盘体积。将大小合适的自体骨粒植入椎间隙，置入合适高度椎间融合器。对侧同法制备钉道，置入4枚短尾万向椎弓根螺钉、2枚钛棒，加压固定。C臂透视确认内固定位置良好后逐层关闭切口，不放置引流。2)单侧通道UPS + TLFS内固定MIS-TLIF手术：同上法完成规范MIF-TLIF和单侧椎弓根螺钉内固定后，参考毛克亚等[2]的方法，将S-Tube撑开复原、后撤一部分(若TLFS尾倾角度过大则撤出通道改用拉钩)，显露棘突根部，进钉点位于棘突根部中点后侧0.5 cm处，根据术前测量的TLFS尾倾及内倾角度，使用磨钻钻孔，置入定位针，进一步C臂透视确认进钉位置和方向后，继续使用磨钻制备钉道，球探确认钉道四壁及前壁均为骨质后测量长度，攻丝后置入直径4.5 mm全螺纹皮质骨螺钉。再次透视确认内固定位置良好后逐层关闭切口，不放置引流。见图1。

3 观察指标 1)记录手术时间、术中出血量、输血量、清除椎间盘体积、切口长度、术后下地时间、术后住院时间、总住院时间、术后并发症情况。2)术后行腰椎正侧位X线检查(必要时CT检查)评估内固定位置。3)术前1 d、术后2 d采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]评估腰痛、腿痛情况。

4 统计学分析 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计量数据以表示；定量资料检验呈正态分布，两组间比较采用独立样本t检验，组内术前、术后VAS评分比较采用配对t检验；率的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

图 1 MIS-TLIF手术过程 A：置入工作通道；B：直视下置入椎弓根螺钉；C：双侧通道下椎弓根螺钉内固定；D：双侧椎弓根螺钉内固定切口；E：单侧通道混合内固定；F：混合内固定切口Fig. 1 Surgical procedure of MIS-TLIF A: setting working tube; B: pedicle screw input; C: bilateral pedicle screw fixation; D: incision of bilateral pedicle screw fixation; E: hybrid fixation; F: incision of hybrid fixation

结 果

1 两组一般资料比较 两组患者术前资料差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组围术期相关指标比较 所有患者均顺利完成手术，无二次手术患者。A组手术时间较B组短(P＜0.05)；A组术中出血量较B组少(P＜0.05)；两组间术中清理椎间盘量差异无统计学意义(P＞0.05)；两组均无输血患者；两组间术后下地时间、术后住院时间、总住院时间无统计学差异(P＞0.05)；两组间术后第2天腰痛、腿痛VAS评分均无统计学差异(P＞0.05)，均明显优于各组术前腰腿VAS评分(P＜0.01)。所有患者手术切口长度为26 ～ 34 mm，平均(28.5±1.9) mm，但A组为单侧1个切口，B组为双侧2个切口。见表2。

3 术后并发症情况 两组间并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。A组发生硬膜囊破损2例，均由于在减压时黄韧带与硬膜囊粘连紧密；切口浅表感染1例；术后短暂心肌缺血1例，为78岁老年患者，既往冠心病史。B组发生硬膜囊损伤3例，1例由于黄韧带与硬膜囊粘连紧密，2例在摘除硬膜囊前方钙化、粘连的为椎间盘突出所致；切口愈合不良1例；术后暂时性神经根损伤1例，表现为单侧下肢疼痛、麻木，无肌力下降，行CT检查证实内固定位置良好，减压彻底，考虑神经根牵拉损伤，予以甘露醇脱水、甲泼尼龙抗炎、甲钴胺营养神经治疗，10 d后完全恢复。A组2例经椎板关节突螺钉穿透椎板内板，3例穿透椎板外板，但均无神经并发症；两组均无内固定失败病例。

表1 两组患者术前一般资料Tab. 1 Preoperative data about patients in two groups

表2 两组MIS-TLIF手术围术期指标Tab. 2 Perioperative data about patients undergoing MIS-TLIF in two groups

讨 论

腰椎椎体间融合术作为腰椎间盘突出症的终极治疗方法，植骨面积大、融合率高，具有良好的治疗效果。根据手术入路的不同，有后路、前路、椎间孔入路、侧方入路、极外侧入路等多种方式的腰椎融合术[5]，而MIS-TLIF具有减少组织损伤、减少术中出血和术后疼痛、缩短住院时间的优势[6-7]，围术期恢复快，应用广泛。在MIS-TLIF手术中，需切除关节突及椎间盘，这种对三关节复合体的破坏会影响腰椎稳定性[8]，需要在获得可靠的骨性融合之前提供可靠的内固定来获得机械稳定性，保证融合率。传统MIS-TLIF手术采用双侧经皮椎弓根螺钉内固定，X线暴露多，且经皮椎弓根螺钉价格昂贵，双侧置钉增加手术时间[9]。本文B组中采用的双侧通道下直视置入椎弓根螺钉，可避免大量X线暴露，使用普通万向椎弓根螺钉，同时减少手术费用和手术时间[3,10]。但对于腰椎间盘单侧突出引起单侧下肢症状者，在健侧经通道直视下置钉同时造成了健侧组织损伤。单侧椎弓根螺钉虽可减少内固定费用和手术时间，但其力学稳定性差，存在脊柱轴向活动，不利于椎体间融合[11]，有造成侧凸和内固定失效的风险[12]。Schleicher等[13]在新鲜尸体腰椎标本上对不同方式内固定的生物力学研究表明，双侧椎弓根螺钉(bilateral pedicle screw，BPS)内固定力学强度最高，但与UPS + TLFS混合内固定相比无统计学差异，二者均强于UPS内固定。这3种内固定方式的三维有限元研究表明，UPS + TLFS内固定的生物力学性能优于UPS，与BPS相近[14]。而Gong等[15]的有限元研究表明，在生物力学方面，UPS + TLFS内固定系统具有可靠的稳定性，并且在减少内固定系统应力集中上优于BPS和UPS。毛克亚等[2]2011年首次对单侧MIS-TLIF采用椎弓根螺钉结合经椎板关节突螺钉混合内固定的可行性进行研究表明，该术式在临床应用中可行。该术式相对于MIS-TLIF双侧通道下椎弓根螺钉内固定，省去了在健侧建立工作通道、置钉的过程，创伤更小，出血更少，手术时间更短，同时使用1枚经椎板关节突螺钉取代了2枚椎弓根螺钉和1根钛棒，减少了手术费用；在保证同样手术效果的同时，两组间并发症发生率无统计学差异。而这两种MIS-TLIF术式相对于开放PLIF术式，并发症发生率较低[16]。本研究中选取的研究对象局限于腰椎间盘单侧突出、单侧症状者，目前的MIS-TLIF技术是否可以做到通过单侧通道进行双侧减压，还有待进一步研究。

对经椎板关节突螺钉的解剖学研究表明，L1 ～L5的钉道尾倾、内倾角度均不同[17]，在熟悉解剖结构的基础上，建议在术前提前测量好进钉角度。椎板前方有黄韧带保护，后方为肌肉，钉道离神经根走行有一定距离，经椎板关节突螺钉的置入在解剖上较为安全。本研究中有5例经椎板关节突螺钉穿透椎板，但均未造成神经损伤，证实了其安全性。通道内直视下操作对于熟练掌握切开手术的外科医生难度增加不大，但目前尚缺乏通道下置入经椎板关节突螺钉的专用器械。

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Comparison of perioperative characteristics between two methods of minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion in treatment of lumbar disc herniation

WANG Bo, MAO Keya, ZHANG Quan, GU Tingshuai, LIU Jianheng, SHI Teng, SU Xiangzheng
Department of Orthopaedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MAO Keya. Email: maokeya@sina.com

ObjectiveTo investigate the difference of perioperative characteristics between unilateral incision hybrid fixation using pedicle screws and translaminar screw and bilateral pedicle fixation in minimally invasive transforminal lumber interbody fusion (MIS-TLIF).MethodsA retrospective analysis was conducted on 159 patients with single-level lumber disc herniation undergoing MIS-TLIF in Chinese PLA General Hospital from January 2009 to December 2013. Patients were divided into two groups: 69 cases underwent hybrid fixation using pedicle screws and translaminar screw (group A); 90 cases underwent bilateral pedicle fixation (group B). The perioperative characteristics, including operative time, blood loss, transfusion, ambulation time, hospitalization time after surgery, total hospitalization time, postoperative low back and leg pain visual analogue scale (VAS) score and its complication, were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the common clinical data between the two groups (P＞0.05). The average blood loss and operative time in group A were significantly less than group B [blood loss: (85±46) ml vs. (110±52) ml; operative time: (111±13) min vs. (123±12) min, P＜0.01]. No significant difference was found in ambulation time, hospitalization time, postoperative low back and leg pain VAS score and complication rate between two groups (P＞0.05).ConclusionHybrid fixation by pedicle and translaminar screw in MIS-TLIF has less invasion and operation time than bilateral pedicle fixation.

surgical procedures, minimally invasive; hybrid fixation; spinal fusion; lumber vertebrae; perioperative period

R 687.3

A

2095-5227(2015)06-0549-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.007

时间：2015-03-13 09:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150313.0956.002.html

2014-12-02

国家自然科学基金项目(51372276)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (51372276)

王博，男，在读硕士，医师。研究方向：脊柱外科。Email: wangbosmmu@163.com

毛克亚，男，主任医师，硕士生导师。Email: maokeya@ sina.com