应用Rigidfix固定体系进行膝关节前交叉韧带重建术的临床疗效

张 浩，李众利，廖伟雄，李 冀，杨以萌，王克涛

解放军总医院 骨科，北京 100853

应用Rigidfix固定体系进行膝关节前交叉韧带重建术的临床疗效

张 浩，李众利，廖伟雄，李 冀，杨以萌，王克涛

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的研究关节镜配合股骨Rigidfix法固定进行膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建的术后临床疗效。方法根据纳入和排除标准，选择2013年9月- 2014年8月共60例曾在我院取自体腘绳肌腱作为肌腱移植物，行前交叉韧带重建手术的患者。在关节镜技术配合下，应用股骨Rigidfix法固定+胫骨端界面螺钉固定法行ACL单束重建。进行术后临床疗效随访观察。记录患者术前及末次随访时的患侧膝关节功能和疼痛情况，膝关节功能随访包括前抽屉试验(anterior drawer test，ADT)、Lachman试验和轴移试验，以及患侧膝关节功能评分包括Lysholm评分、Tegner评分和国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)2000主观膝关节评分及膝关节动度仪KT1000测量。膝关节疼痛的随访采用主观疼痛评分。结果60例均获得随访，Lysholm评分由术前(31.38±5.10)分提高到3个月随访时的(60.37±5.35)分、10个月随访时的(74.7±3.51)分(P＜0.001)；IKDC2000评分由术前(30.85±4.19)分提高到3个月随访时的(90.08±4.24)分、10个月随访时的(93.45±2.86)分(P＜0.001)；Tegner评分由术前(1.38±0.56)分提高到3个月随访时的(7.30±0.62)分、10个月随访时的(7.80±0.57)分(P＜0.001)；膝关节动度仪KT1000测量由术前的(6.98±0.56) mm降低至3个月随访的(2.95±0.52) mm、10个月随访时的(2.92±0.50) mm(P＜0.001)。患者主观膝关节疼痛有明显缓解，评分由术前(6.1±1.003)分降低到术后3个月的(0.45±0.594)分、术后10个月的(0.200±0.400)分(P＜0.001)。结论关节镜配合使用Rigidfix法固定自体腘绳肌腱重建膝关节前交叉韧带近期临床疗效满意，移植物固定可靠，手术操作安全简单，病人术后恢复快，效果满意。

关节镜；Rigidfix；前交叉韧带重建

在运动系统损伤中，膝关节交叉韧带损伤较为常见，临床上根据患者损伤程度与症状可以选择保守治疗或手术治疗。近些年随着关节镜技术的不断普及与发展，膝关节镜辅助下交叉韧带重建手术逐渐替代传统手术，成为大多数运动科医师的首选[1-3]。膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建手术的效果受多种因素影响，包括移植物来源、骨隧道定位、移植物固定方法及术后功能锻炼等[4-5]。而重建术后早期特别是在腱骨愈合前，膝关节功能恢复最主要因素是移植物的固定方法而非移植物本身。Rigidfix横穿钉和界面钉技术是一种移植物固定新方法，以其良好的固定效果受到广泛青睐[6]。本文通过随访在本院骨科采用股骨Rigidfix法+胫骨侧界面钉固定技术的ACL重建患者，观察并评估该系统的近期临床疗效。

资料和方法

1 资料采集 选取2013年9月- 2014年8月在本院行关节镜下股骨端横穿钉固定(Rigidfix)和胫骨端界面螺钉取自体腘绳肌腱重建ACL的患者60例。其中男39例，女21例。年龄18 ～ 45岁，平均34岁。左膝35例，右膝25例。所有患者中，运动伤29例，摔伤23例，交通事故伤8例。纳入标准：1)首次进行前交叉韧带重建术；2)术前检查证实无明显骨质疏松与关节退变等；3)关节镜下认定，均为前交叉完全断裂者；4)不伴或仅伴有1度软骨损伤、无半月板损伤的单纯前交叉韧带损伤。排除标准：1)经关节镜下证实，仅为前交叉韧带损伤者；2)合并有明显骨质疏松或其他疾病者；3)合并有可能影响本手术效果或者影响患者术后锻炼者；4)伴有2度以上软骨损伤或半月板损伤者。以上患者均签署本临床试验知情同意书。2 手术方式 于胫骨结节内侧约1.5 cm处做长约3 cm皮肤切口并分离皮下组织。用探钩探查找到股薄肌腱和半腱肌肌腱，取肌腱组织，肌腱两端编织缝合，修整肌腱为4股测其直径。本文以编织后的肌腱直径为7 mm举例进行阐述。刨削刀、射频等离子刀清理增生滑膜，如关节内有软骨损伤，使用射频对损伤的软骨面进行修整。如有半月板损伤，则术中用射频将半月板撕裂部分切除，刨削刀对半月板进行清理修整。磨钻磨削髁间棘前方增生骨赘及髁间窝内外侧缘增生骨赘，行髁间窝成形术；刨削刀、射频等离子刀清理髁间窝、修整前交叉韧带残端。胫骨隧道定位，钻入定位导针，用直径6 mm胫骨钻贯通胫骨隧道后以直径7 mm胫骨手钻扩大胫骨隧道(图1A)；为了准确定位股骨隧道内口，用射频清理股骨外髁ACL附着区，钻入股骨隧道定位导针，以4.5 mm空心钻沿导针扩大隧道后，测得股骨隧道长度为40 mm(图1B)。再以直径6 mm钻扩大股骨隧道，进入约30 mm，之后以直径7 mm股骨手钻扩大股骨隧道进入约30 mm。将关节镜从另一侧通路进入关节，可以观察到股骨侧隧道(图1C)。于股骨隧道内安装Rigidfix横钉导向器，钻取横钉孔，镜下探查横钉孔位于胫骨及股骨隧道中央。将肌腱经胫骨隧道拉入股骨隧道(图1D)。股骨侧先打入Rigidfix横钉2枚，在打入横穿钉时将肌腱移植物拉紧，以保证固定效果，之后探查肌腱固定是否牢靠。最后于胫骨隧道外口内置入1枚8 mm×25 mm界面螺钉，固定肌腱胫骨端，用探钩探查重建的前交叉韧带张力良好(图1E)，屈伸膝关节确定髁间窝无撞击。术后患者均进行患侧X线检查，可确认骨道及钉道的位置(图2)。

图 1 关节镜下Rigidfix系统重建前交叉韧带A：胫骨隧道定位；B：股骨隧道定位导针；C：股骨隧道扩孔；D：观察Rigidfix钉在股骨隧道的位置；E：将韧带拉入隧道中；F：重建后前交叉韧带张力良好Fig. 1 Arthroscopic Rigidfix system fixation for ACL reconstructionA: Locating tibial tunnel; B: Femoral tunnel with a guide pin; C: Enlarging femoral tunnel; D: Observing the position of Rigidfix in the femoral tunnel; E: Pulling the tendon into the tunnel; F: Maintaining graft tension after ACL reconstruction

3 术后康复 所有患者均在麻醉失效后即刻开始物理治疗和康复训练。术后早期常有局部肿胀等情况，使用局部冰敷等物理治疗促进局部肿胀消退。术后康复过程中患者均使用带锁可调角度的铰链支具，术后次日即指导患者在支具保护下进行主动抬腿练习。术后将患膝固定在伸膝0°位置，术后2周内，患者可以在拐杖的帮助下进行非负重行走。术后2周部分负重并且将支具调至30°范围，术后4周调至60°范围，术后6周调至90°范围，支具保护至少6个月。

4 评价指标 对术前与术后末次随访的患者进行以下指数评估：1)膝关节活动度。2)前抽屉试验(anterior drawer test，ADT)及Lachman试验：根据胫骨平台在股骨髁上向前移动的距离，将试验结果分为4度：0度：正常，Ⅰ度：≤5 mm，Ⅱ度：6 ～ 10 mm，Ⅲ度：＞10 mm。3)轴移试验：0度：正常，Ⅰ度：胫股关节之间有滑动感，Ⅱ度：有跳跃感，Ⅲ度：有一过性的交锁症状。4)Lysholm评分、IKDC 2000评分、Tegner评分：均为患者主观症状评价，得分越高代表患者膝关节功能越好。5)膝关节动度仪KT1000测量：测量胫骨相对于股骨的移动，移动距离越小说明关节稳定性越好。6)主观疼痛评分：0 ～ 10分，0分为完全无痛，10分为经历过的最强烈的疼痛，评分过程采用量表的形式完成。

5 统计学分析 数据采用SPSS19.0统计软件，计量数据以表示，采用配对t检验；定性数据比较单向有序R×C表数据分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 膝关节试验 60例均在第3个月和第10个月时进行2次独立随访。末次随访时患者关节活动度恢复正常，前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验结果均较术前有明显改善。见表1。

2 膝关节评分 患者Lysholm评分由术前(31.38± 5.10)分提高到3个月随访时的(60.37±5.35)分、10个月随访时的(74.7±3.51)分(P＜0.001)；IKDC2000评分由术前(30.85±4.19)分提高到3个月随访时的(90.08±4.24)分、10个月随访时的(93.45±2.86)分(P＜0.001)；Tegner评分由术前(1.38±0.56)分提高到3个月随访时的(7.30±0.62)分、10个月随访时的(7.80±0.57)分(P＜0.001)，见图3A、图3B、图3C。绝大多数患者的Lysholm评分经过6个月的康复锻炼后有明显提高，而IKDC2000评分与Tegner评分及膝关节动度仪KT1000测量结果并无统计学差异。数据分析比较见表1、图2。

图 2 术后患侧膝关节X线检查，图中我们可以清晰看到骨道及钉道的位置Fig. 2 X-ray test of the postoperative knee

图 3 术前与3个月、 10个月随访时各评价指标比较A：Lysholm评分；B：IKDC 2000评分；C: Tegner评分; D：膝关节动度仪KT1000； E： 疼痛等级评分Fig. 3 Comparison of assessment items before operation and at 3rdmonth and 10thmonth of follow-upA: Lysholm score; B: IKDC 2000 score; C: Tegner score; D: KT1000 arthrometer E: verbal numeric pain rating score

表1 术前与术后随访时各评价指标比较Tab. 1 Assessment items before and after operation

3 膝关节动度仪 膝关节动度仪KT1000测量结果较术前有显著下降，由术前的(6.98±0.56) mm降低至3个月随访的(2.95±0.52) mm、10个月随访时的(2.92±0.50) mm(P＜0.001)。见图3。

讨 论

临床上常见的膝关节运动疾病中，前交叉韧带损伤最多见。随着膝关节镜技术的日益普及，关节镜下取自体肌腱行前交叉韧带重建术逐渐得到广泛认可[1-3,7]。前交叉韧带重建术早期临床效果取决于移植物的固定是否坚强牢靠，而目前尚缺乏大规模临床随机对照试验证实哪种固定方式更加牢靠，而且每个人的肌腱直径不同、肌腱韧性不同，应根据不同情况选择合适的固定方法[8-11]。

对于临床上常用的几种固定技术的比较分析：1)Endobutton固定技术，由于采取悬挂式固定设计容易导致“蹦极效应”和“雨刷效应”-移植肌腱在骨隧道内沿隧道纵轴及垂直隧道方向运动，从而出现肌腱磨损等并发症[4，12]。2)Tranfix固定法，由于存在术中镍钛合金导引线扭转及断裂等情况，应用上也存在一定的局限。而Rigidfix横穿钉技术则在理论上解决了以上问题[4-5,13]，Rigidfix横穿钉是近年来应用于临床的一种新韧带固定技术，其与移植物肌腱的折叠面呈90°植入，其具有许多优点[14]。主要包括：1)组织反应少，由于Rigidfix钉为高分子材料，降低了组织反应的发生率，生物相容性高；2)移植物与隧道呈360°接触使移植物的应力分布更加均匀，更加有利于腱骨愈合；3)具有抗肌腱旋转剪切力的作用，减少对移植物的损伤、增加了移植物的拉力等作用。但是对肌腱直径＜7 mm者，因横穿钉无法保证穿过韧带中央形成良好固定，故不适宜做Rigidfix横穿钉固定[15]。而且如果术中置入固定钉时出现角度偏差，则有可能发生钉穿出骨皮质，损伤腘窝部神经血管等并发症[16-18]。

关于术后疼痛的几点注意：采用关节镜配合股骨端横穿钉固定和胫骨端界面螺钉技术行膝关节前交叉韧带重建术后，可能导致术后局部疼痛的可能原因有很多，包括感染、移植物固定不牢靠、局部组织粘连等原因[19-21]。本研究纳入的60名患者中，有3例在术后出现了较为明显的疼痛。在之后的门诊随访中，我们对其进行了体检与X线检查，并没有发现明显异常。其疼痛原因可能是术后没有按照医嘱进行康复锻炼从而导致局部股四头肌萎缩，患侧膝关节不稳定造成的疼痛表现。在规范进行1 ～ 3个月的训练后，3例患者的疼痛症状均得到明显缓解。

我们采用了国际公认的几种评价指标，这几种评价系统都对膝关节的功能状态包括疼痛等方面进行综合评价。然而我们认为在患者术后3个月之后进行康复锻炼时，Lysholm评分更能准确地评断患者膝关节恢复情况。这种情况出现的原因可能是我们所研究的对象为一般人群，在日常生活中对运动水平的要求不高，而IKDC2000评分以及Tegner评分都更加侧重与对膝关节的运动功能的评价。

本研究中，60例前交叉韧带损伤患者均采用股骨端横穿钉固定和胫骨端界面螺钉技术，取自体腘绳肌腱重建膝关节前交叉韧带。末次随访时，患侧膝关节各评价指标均较术前明显改善。在随访中我们注意到，约1/3的患者在末次随访时前抽屉试验、Lachman试验出现阳性，这种情况可能与腱骨愈合前过早、过多运动，从而导致移植物固定后松弛有关。也有些情况是因为界面螺钉在胫骨端固定不牢或者肌腱预张时间及张力不足等造成的。总体来说，关节镜配合下Rigidfix法固定自体腘绳肌腱重建膝关节前交叉韧带，术后临床疗效可靠，患者膝关节功能恢复满意，但远期效果还需要进一步进行观察随访。

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Clinical therapeutic effect of arthroscopic Rigidfix system fixation on anterior cruciate ligament reconstruction

ZHANG Hao, LI Zhongli, LIAO Weixiong, LI Ji, YANG Yimeng, WANG Ketao
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LI Zhongli. Email: lizhongli@263.net

ObjectiveTo study the clinical therapeutic effect of Rigidfix system technique + interference screw fixation on anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with autologous hamstring tendon.MethodsSixty patients with ACL injury admitted to our department from September 2013 to August 2014 were enrolled in this study. All of them had underwent Rigidfix system fixation at the femoral side and interference screw fixation at the tibial side for single bundle ACL reconstruction surgery with autologous hamstring tendon. Clinical therapeutic effects of patients were followed up. Knee motion test, anterior drawer test (ADT), Lachman test, pivot shift test were done and Lysholm score, International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 subjective knee score, Tegner score and knee motion KT1000 arthrometry and assessed pain with a verbal numeric pain rating score (0-10) including pain on moving and at rest at different time were recorded.ResultsThe patients were all followed up at two individual time points (3rd month and 10th month after the surgery). Their Lysholm score, IKDC2000 score and Tegner score were significantly higher at 3 months and 10 months after operation than before (60.37±5.35, 74.7±3.51 vs 31.38±5.10; 90.08±4.24, 93.45±2.86 vs 30.85±4.19; 7.30±0.62, 7.80±0.57 vs 1.38±0.56, P＜0.001). Moreover, their KT1000 arthrometry length declined significantly at 3 months and 10 months after operation than before operation (2.95±0.52 mm, 2.92±0.50 mm vs 6.98±0.56 mm, P＜0.001). Postoperative patients achieved lower verbal numeric pain rating score (0.45±0.594, 0.200±0.400 vs 6.1±1.003, P＜0.001).ConclusionArthroscopic Rigidfix system+ interference screw fixation with autologous hamstring tendon is a reliable procedure for ACL reconstruction with a satisfactory short-term therapeutic effect, a rigid fixation of implants, and a rapid recovery for the postoperative patients.

arthroscopes; rigidfix; anterior cruciate ligament

R 686.5

A

2095-5227(2015)06-0540-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.005

时间：2015-03-10 09:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150310.0947.006.html

2014-12-15

总后卫生部应用基础研究项目(13CXZ030)

Supported by the Application Basic Foundation of Health Department of General Logistic Department of Chinese PLA (13CXZ030)

张浩，男，在读硕士。研究方向：关节外科，运动医学。Email: geniusjackson@126.com

李众利，男，博士，主任医师，教授，博士生导师。Email: lizhongli@263.net