腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残留结石的诊治及预防体会

刘泽良

（攀钢集团总医院密地院区 普外科，四川 攀枝花 617063）

腹腔镜胆囊切除术（LC）是临床胆道外科开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，是现代微创外科手术的典范。随着LC手术的广泛开展，其胆囊管残留结石的发生率也在逐步地升高，并越来越引起人们的关注，国内有文献报道其发生率约占所有LC手术后患者的0.1%～1.0%[1]。我院2000年1月至2014年8月行LC手术6500余例，术后共发生胆囊管残留结石11例，经过积极地再次手术处理，临床效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例，其中男3例，女8例；年龄32～71岁，中位年龄57.3岁。首次入院时7例为急性结石性胆囊炎急诊行LC手术治疗；4例为慢性胆囊炎、胆囊结石择期行LC手术治疗。11例均于术后2～15个月再次出现原LC手术前相同的临床症状，其中以反复发作的腹痛症状为主，而且往往以进食后诱发并加重，并向右肩背部放射；2例在疼痛发作的同时还出现轻度腹胀症状；1例伴有不同程度的腹泻，以进食油腻食物为重。所有11例开始均以“急性胆管炎”或“胆囊切除术后综合征”长期于门诊治疗。后反复行B超、CT检查及最后行MRCP、ERCP等检查才得以确诊：残余胆囊伴结石；1例同时伴胆总管下段结石，经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）而取出结石。所有11例均于LC手术后6～18个月再次行开腹手术治疗。

1.2 手术方法

所有手术均采用气管插管全麻，右肋缘下斜切口。术中见11例均是胆囊管残留过长，长度约1.5～3.0 cm，其中7例见胆囊管与胆总管并行段长约1.5～2.0 cm；3例胆囊管残留部远端局部扩张，似小胆囊状，胆囊管内均有结石占位，结石直径0.2～1.0 cm。5例残留胆囊管及周围组织呈急性炎症样改变，局部组织充血、水肿及粘连明显；6例则呈慢性炎症样改变，局部组织有不同程度的瘢痕增生、变硬。所有11例均行残留胆囊管切除，并充分取出其内残留的结石，胆囊管重新结扎或缝扎的部位距胆管0.3～0.5 cm，均常规放置腹腔引流管。

1.3 结果

本组11例均成功地完成了再次开腹手术治疗，术后无出血、胆漏、感染等并发症的发生，腹腔引流管均于术后2～3 d拔除。所有患者均恢复良好，原存在的临床症状均全部消失。术后均获随访6～18个月，平均（10.2±1.5）个月，所有患者均恢复了正常的生活和工作，多次行B超、CT检查均未发现有异常。

2 讨论

目前胆囊管残留结石已是LC手术的主要并发症之一，刘荣[2]统计报道其发生率较传统的开腹胆囊切除术（OC）为高，而且还有逐渐增高的趋势。据国内外多中心回顾性研究估计约占所有LC手术后患者的0.1%～1.0%。本组病例行LC手术6500余例，术后共发生胆囊管残留结石11例，约占0.17%，在文献统计的范围内，而且偏低限。

2.1LC术引起胆囊管残留结石的原因

在LC手术中胆囊管残留过长，这是引起LC手术后胆囊管残留结石的解剖学基础及常见原因。而造成胆囊管残留过长的常见原因如下：（1）解剖因素：患者胆囊管出现解剖变异，胆囊管常与胆总管长段并行并低位开口于胆总管，或开口于胆总管的后内方；患者胆囊三角（Calot三角）脂肪堆积明显，进一步地解剖分离较为困难等。（2）病理因素：如急性或亚急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎等，由于局部组织的充血水肿、粘连及瘢痕的增生、挛缩，常常导致Calot三角区的解剖结构模糊不清，手术操作十分的困难，术者术中为防医源性副损伤而未行彻底的解剖分离，胆囊管未行充分的游离。（3）技术因素：术者经验不足，在解剖分离Calot三角的过程中，当遇到手术操作困难时，为保证手术安全，在解剖不充分的情况下就紧贴胆囊壶腹部结扎、切断胆囊管。

在胆囊管残留过长的情况下，一方面胆囊管内原有的结石和术中由于操作挤压所形成的医源性胆囊管结石容易残留；另外胆囊管内的黏膜未经灭活处理，其本身就具有分泌和吸收功能，这将成为术后形成小胆囊、再发结石及感染的基础[3]。

2.2LC术引起胆囊管残留结石的诊断

当LC手术后患者原有症状没有缓解或再次出现原有症状、并反复发作时，在排除其它容易与胆囊病变相混淆的脏器病变外，应高度怀疑有胆囊管残留结石的发生[5]。应及时采用相关的影像学检查，以明确诊断。B超、CT检查是临床较常采用的检查方式，但其对胆囊管残留结石的诊断帮助不大；MRCP对胆囊管残留结石有较高的诊断价值、而且无创，可以对较小的残留结石、胆囊管残留的长度及形态等进行较好的显示和判断，并为再次手术提供影像学参考资料。因此，在B超、CT检查不能提供有价值的诊断线索时，应及时选用MRCP检查。

2.3LC术引起胆囊管残留结石的治疗

目前对于LC手术后胆囊管残留结石的治疗方式并无争议，再次行手术切除残留过长的胆囊管组织及同时取除其内残留的结石，成为其唯一有效的治疗方式。对于再次手术治疗所采用的手术方式，由于术后局部组织的粘连、瘢痕增生及解剖变异，若仍采用腹腔镜手术则有一定的难度，手术风险较大，易造成术中副损伤的发生，因此应以开腹手术为首选。在再次行开腹手术治疗时，术中必须注意遵循以下操作技术要点：（1）手术切口不能过小，良好的手术野暴露是保证手术成功的根本。（2）要耐心细致地进行解剖，术中要紧贴肝脏脏面采用由外向内、由浅入深的方法逐步进行解剖分离局部组织粘连，直到胆管平面，经穿刺证实后再沿胆管平面进一步地解剖分离，直到充分显露肝总管、胆总管及交汇处的胆囊管，明确三管关系，再沿胆囊管逆行解剖游离出整个残留过长的胆囊管及胆囊壶腹，再将胆囊管在适当的位置重新进行结扎处理。（3）由于是再次手术，术后局部渗血、渗液较多；再有为防术后胆漏的发生，因此必须妥善放置好腹腔引流管。

2.4LC术引起胆囊管残留结石的预防措施

在LC手术中必须要严格遵循LC手术的操作规程，其中在对胆囊管的处理时必须要尽量做到全程解剖，充分游离、显露胆囊管及与其连接的邻近胆总管和肝总管，明确三管关系，在离与胆管交汇处0.3～0.5 cm的位置进行施夹结扎、剪断胆囊管，这样能够保证在处理胆囊管时不至于残留过长，这是有效预防LC手术后胆囊管残留结石发生的解剖学基础。另外，胆囊管结石的术前确诊率不高，B超及CT检查往往只能提供一些间接的征象，而术前MRCP、ERCP检查胆道系统显影较好，有较高的诊断价值，但由于有创和费用因素，临床一般只用于检查怀疑合并胆总管结石的患者。因此，在LC手术中对胆囊管已存在结石的正确判断和处理就显得尤其重要，是预防LC手术后胆囊管残留结石发生最重要的环节。笔者通过对多年行LC手术经验的总结，认为此一般分以下两种情况[4]：（1）胆囊管未嵌顿结石的判断和处理：由于结石未嵌顿此术中往往缺乏特征性的表现，常常未引起术者的注意，若再加上术中胆囊管保留过长，就易引起术后胆囊管残留结石的发生。因此，当术前影像检查见胆囊结石较小，术中同时又发现胆囊管相对较粗时，要随时警惕有胆囊管结石存在的可能。另外，在这种情况下术中行牵拉胆囊时要特别小心，不要过度地挤压胆囊，慎防将结石挤入胆囊管。再有在分出胆囊管后应注意用弯钳从近胆管处开始，向胆囊方向轻轻逐步夹持挤压，可将胆囊管内的结石推挤回胆囊，再行胆囊管的结扎处理。（2）胆囊管嵌顿结石的判断和处理：胆囊管结石嵌顿常引起胆囊的急性炎症和积液、积脓。由于结石的嵌顿，此在术中往往都具有特征性的表现，如胆囊管局部膨隆、触之质地较硬、有异物感等，故术中发现并诊断相对较为容易。但其处理则相对较为困难，当术中遇到此种情况、并发现嵌顿的结石距胆管较近而不能直接施夹时，我们的处理方式是：①仍采用长弯分离钳从胆囊管汇入胆管处开始，轻轻逐步向胆囊侧夹持挤压，可将部分嵌顿、粘连不紧的结石推挤回胆囊。②若结石粘连、嵌顿较紧，用前法无法推动时，则可以将其近胆囊侧切开，再用弯钳掏、挤出结石，直致流出清亮的胆汁为准，再根据胆囊管的具体情况来进行相应的处理。但在采用前法进行操作时一定要小心，慎防将胆囊管内的结石推挤入胆管，形成继发性胆总管结石的发生。

[1] 费维国, 姚坦. 胆囊切除术后残余胆囊结石28例诊治分析 [J].中华普通外科学文献(电子版), 2009, 3(2): 145-146.

[2] 刘荣. 胆囊切除术后综合征 [J]. 中国实用外科杂志, 2002, 22(7): 387-389．

[3] 姜皓, 施维锦. 胆囊管残留综合征的诊治 [J]. 肝胆胰外科杂志,2010, 22(2): 104-106.

[4] 刘泽良, 孙世明. 腹腔镜胆囊切除术继发胆管结石的预防体会[J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(2): 130-132.

[5] 李东恩, 宋甫春. 12例残余胆囊结石诊治分析 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2012, 24(1): 73-74.