经皮穿刺置管引流术治疗脾脏脓肿11例体会

杨波，张宁宁，高飞，吕东文，葛欣，周文平

（1.沈阳军区总医院 肝胆外科，辽宁 沈阳 110016；2.沈空宁山路干休所，辽宁 沈阳 110031）

脾脏脓肿是较为少见的腹部外科疾病，根据其临床表现、体格检查和实验室检查、B超及CT检查等诊断多不困难，其中B超及CT检查是较可靠的诊断依据。既往多采用外科切脾或切开引流的方法。随着超声技术的不断发展，超声引导下穿刺置管引流术成为治疗该病的首选方案，现回顾性分析2008年1月至2014年10月我院11例脾脏脓肿的临床医治资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共11例，男8例，女3例。年龄23～72岁，平均（43.4±3.6）岁，病程20～45 d。其中脾外伤史6例，行保脾治疗后发生脾脏脓肿，其中有1例患者脾外伤时间较长，为4个月；风湿性联合瓣膜病并发多发性脾脓肿2例；继发于脾梗塞治疗后1例。伴不同程度多器官功能不全8例，其中肝功能不全7例，肾功能不全4例，心功能不全3例，肺功能不全4例，凝血机制不全5例。本组患者均有寒战、发热及不同程度的左上腹痛症状，体温38.0～40.2 ℃，早期多为不规则热型，病情发展后可呈弛张热型，查体脾肿大10例。均行血细菌培养，其中5例为大肠杆菌，3例为金黄色葡萄球菌，1例铜绿假单胞菌，2例无细菌生长。11例全部行脓液标本细菌培养，其中5例大肠杆菌，3例金黄色葡萄球菌，3例无细菌生长。11例治疗前均行B超和CT检查，明确诊断为脾脏脓肿。其中多发脾脓肿5例，单发脾脓肿6例；大小4 cm×3 cm～8 cm×6 cm。

1.2 治疗方法

所有病例一经明确诊断，立即给予抗感染，营养支持、纠正水、电解质失衡和对症治疗。腹部超声定位，患者体位根据脓肿位置而定，避开左肾上腺，胸膜及腹腔空腔器。选择进入脓腔最低位的角度，测量进针深度。穿刺点和方向路径确定后，局麻后消毒铺无菌洞巾，在拟穿刺点切开皮肤2～3 mm，20 mL注射器针头试验性穿刺，进入皮下，小止血钳分离皮下组织后，沿预先确定的方向及深度进针，选用10号（尽可能粗）一次性一步法PTCD穿刺针（管）。进针后抽出脓汁，针芯退出少许，软管再进入1～2 cm，缝合并且固定引流管。将抽吸脓汁送检细菌培养及其药物敏感试验。

术后卧床休息4～6 h，注意观察血压、脉搏、体温等生命体征变化，以及腹部体征和脓汁引流量及其性质的变化情况。如果脓汁黏稠混浊，可以甲硝唑液加庆大霉素液定期冲洗。根据药敏试验选用敏感的抗菌药物。当脓腔分泌物已消失，且引流液细菌培养为阴性后，停止引流管冲洗；夹闭引流管直至复查超声脓腔消失后拔除穿刺引流管。

1.3 结果

11例患者均一次穿刺成功，引流出脓汁，引流量50～140 mL。24～72 h内体温恢复正常；其中3例直径大于8 cm（内有分隔）者，在2周后行第二次穿刺再置管。术前平均白细胞计数（12.8±2.3）×109/L，术后第5天降至（6.5±1.4）×109/L；6例伴发多器官功能不全患者术前共计18个器官系统功能不全，术后7 d共计11个器官系统功能恢复正常，功能不全器官术后1周恢复率为61.1%。术后每周复查腹部B超，每2周复查CT。根据B超或CT结果判定脓腔大小，而后试验性夹闭引流管，3～5 d后无反应，拔出引流管。本组无内出血、脓肿溃破等并发症发生。住院天数14～31 d．平均21.7 d。出院后随访3个月无复发。

2 讨论

2.1 脾脏脓肿的发病特点及微创治疗的优势

脾脏具有强大的免疫功能和抗感染能力，脓肿发生的原因多为血行感染或创伤渗出后引起继发感染，常为体质虚弱的老年人或伴发外伤者。一旦发生，病情较重，极易出现严重的脓毒血症和感染性休克。若再并发多器官功能不全，病情将更凶猛危险，文献报告手术死亡率增高达到67%[1-2]。此时机体多呈比较衰竭状态，难以承受较大手术治疗。而微创治疗，对患者体质要求及耐受力要求低，术前准备时间短，不需特殊复杂的麻醉和开腹，只需在局麻下实施穿刺治疗，创伤小，对生理干扰小，机体痛苦少；而且微创治疗一旦引流成功，引流效果好，见效快。因而微创治疗是非常可行的，也显示出明显优势。

2.2 脾脏脓肿微创治疗的可行性

脾脏脓肿的治疗以往主要是行脾切除或脓肿切开引流术。随着影像学定位技术的进步，使诊断与治疗一体化。 B超引导下微创穿刺引流治疗明显显示出优势并广泛引用。本组11例患者在B超引导下微创治疗全部成功，治愈率100%，无气胸、出血、脓肿破裂、胰漏、肠瘘和腹腔感染，及导管脱落等并发症发生，无死亡病例。表明：微创治疗安全可靠，简便可行。 其中，8例伴有不同程度器官功能不全患者中的5例患者为外科开腹引流术的禁忌证。统计术前共计18个器官系统功能不全，术后7 d共计11个器官系统功能恢复正常，功能不全器官术后1周恢复率为61.1%。该结果表明：微创治疗不仅将外科切开引流术的适应证扩大，而且可使不全功能器官和系统得以有效恢复。

2.3 微创治疗注意事项及手术时机选择

脾脏质地脆弱，血液循环丰富；一旦脾脏脓肿形成，脾脏侧支血管迅速建立，往往导致周围粘连比较严重；如果早期脓肿穿刺均极易引发出血或穿孔。为此，我们认为：（1）若脓肿形成成熟或壁超过3 mm，通常穿刺不易引发穿孔及出血。此时微创治疗可使脓肿壁最大限度地保持了完整性，避免了不必要的脓液扩散，可尽快控制感染，而且引流后可以减轻脓腔压力，减少并发症发生。（2）由于PTCD穿刺针（管）多为前方软质，退针后为防止脱落自动缩至近圆形，其弧度直径多为2.5 cm，所以对单发脓肿大小超过3.0 cm，留置穿刺置管引流确实可靠。此时引流管稳固留置在脓肿，可经引流管冲洗脓腔，也可以在脓腔内局部应用抗生素治疗，促进病情尽快痊愈。（3）对较大或多发脓肿，一次穿刺效果不佳者，再次穿刺时间宜选在第一次穿刺后1～2周，且在复查B超或CT证实脓肿未缩小时。

总之，对脾脏脓肿的微创治疗可以在最小的损伤条件下，达到与手术治疗相同的治疗效果，甚至可以治疗外科手术治疗的禁忌证患者，从而成为临床治疗脾脏脓肿的首选方法。

[1] 夏穗生. 我国脾脏外科的发展回顾 [J]. 中国实用外科杂志,2004, 24(12): 705-707．

[2] 吴孟超, 吴在德. 黄家驷外科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2009: 1869-1870．