复发性肝内胆管结石合并术中胆道出血的处理

朱欣，孙学征

（绍兴市人民医院 肝胆胰外科，绍兴 312000）

肝内胆管结石在我国属于常见病、多发病，文献报道其术后残石率为16.7%～36.0%[1-2]。对复发性肝内胆管结石的患者，由于结石摩擦、嵌顿，胆管壁糜烂、溃疡形成，术中暴力取石等因素，容易出现术中胆道出血并进而导致取石不彻底、胆道引流不通畅甚至围手术期死亡。我院2000年1月至2014年6月共手术治疗140例复发性肝内胆管结石患者，其中合并术中胆道出血18例，全部止血成功，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

18例术中胆道出血的患者中，男7例，女11例。年龄35～75岁，平均57.4岁。临床症状包括右上腹及剑突下疼痛14例，发热8例。所有患者既往均有胆道结石手术史，手术次数1～4次，平均接受胆道手术次数2.1次，既往有胆肠吻合手术史者3例。入院检查12例有白细胞及中性粒细胞百分比不同程度升高（WBC 3.8～17.8×109/L，N 59%～92%），肝功能检查发现ALT、AST、GGT不同程度升高者13例，TBIL 23～120μmol/L，DBIL 8～80μmol/L不同程度升高者11例。术前经MRCP及CT分析18例患者肝内胆管结石的分布情况，其中结石位于左/右肝管者4例；其余14例结石均广泛分布于肝内各级胆管，其中，结石位于左肝者8例，位于右肝者2例，左右半肝均有结石4例。13例患者合并有胆总管结石。行胆道探查，胆道镜取石术6例；行肝部分切除，胆道探查，胆道镜取石术者12例。3例患者出血位于左右肝管主干，15例患者出血位于二级或以上肝内胆管。

1.2 手术方法

18例患者均首先采用生理盐水或去甲肾上腺素浸泡（2 mg去甲肾上腺素溶于50 mL生理盐水）的纱条填塞压迫配合麻醉控制性低血压止血。14例患者止血成功。其中13例术中取出纱条后出血停止，平均纱条压迫时间为10～40 min，平均24 min。1例取出纱条后反复出血，予留置纱条并将纱条另一端牢固缝在一剪有侧孔的导尿管一端，导尿管另一端放置经乳头置入十二指肠内5 cm左右，术后第7天在十二指肠镜下将纱条及导尿管一同取出，无再次胆道出血。4例患者予以阻断患侧肝动脉后，其中3例出血停止，1例阻断患侧肝动脉后仍有较多量活动性出血，考虑存在门静脉损伤，在阻断肝蒂后予切开肝实质，暴露出血部位后缝扎止血。

1.3 结果

所有患者术中均止血成功，平均出血量80～700 mL。所有18例患者中，结石取净者16例，2例因血凝块堵塞远端胆管而放弃进一步取石，予留置T管待术后胆道镜取石。

2 讨论

胆道出血是上消化道出血的常见类型，通常认为与外伤、胆管结石与炎症、血管畸形及肿瘤有关[3]。近年来，外科手术、内镜下逆行性胰胆管造影、经皮经肝胆管引流、肝脏活检、肝脏射频消融等医源性因素成为胆道出血的主要原因[4-5]。其中，外科手术所致的胆道出血多数与腹腔镜胆囊切除术有关[3，6]，肝内胆管结石术中合并胆道出血的发生率近年来无明确报道。本组病例中，胆道出血的发生率为12.9%。由于本组病例均为复发性肝内胆管结石，结石的反复生长可能加重胆道上皮损伤及炎症，导致再次手术中合并胆道出血的风险较高。在肝内胆管结石术中，随着结石的移位或取出，胆管壁及Glisson鞘所承受的压力骤然降低而引起局部的血流动力学紊乱，胆管的滋养血管破裂出血。部分结石长期压迫胆管壁形成溃疡，尝试取石时可能引起溃疡面破裂出血。如果用暴力操作使嵌顿结石强行通过狭窄段胆管，可能引起胆管壁乃至伴行的肝动脉、门静脉损伤。此外，取石网篮、取石钳、血管钳及缝针等手术器械引起的胆道损伤，也可能引起胆道出血。在本组病例中，结石反复生长且数量多，累及肝内胆管范围广泛，部分结石牢固附着于胆管壁，多数病例在取石器械抓住结石并尝试取出时即出现胆道出血，其中1例在胆道镜网篮套住结石后发现结石嵌顿于狭窄段胆管难以取出，由于局部空间狭小导致网篮无法松脱结石，反复牵拉引起肝内胆管大量出血。

在发生术中胆道出血时，纱条填塞压迫是紧急的处理措施。刘金林等[7]报道术中采取胆管内填塞法处理胆道出血27例，取得了良好的疗效，部分患者可采取纱条联合导尿管填塞，既保证了压迫止血，又使得胆汁引流通畅，术后可通过内镜把填塞物取出。车纯良等[8]报道使用Foley气囊管压迫止血也收到了良好的效果。我们的经验同样提示填塞止血是安全有效的。在初次填塞后仍有活动性出血的患者，我们将纱条用去甲肾上腺素溶液浸泡后填塞，配合麻醉控制性低血压，能取得比单纯纱条填塞更好的止血效果。通过加深麻醉，应用硝酸甘油、乌拉地尔等降压药物，使有创平均动脉压维持在55～65 mmHg。填塞时须将纱条卷成细长型，用镊子引导至胆管深处并暂停其他操作。对于胆管滋养血管损伤及胆管壁上的糜烂、溃疡灶引起的出血，该方法能使得小血管闭塞而达到止血目的。压迫时间根据止血效果决定，出血量较大、生命体征不稳定、出血部位较高者，应适当延长压迫时间。本组最长压迫时间为40 min，期间可多次更换纱条查看止血效果。彭勇[9]等报道采用胆道镜直视下电凝法控制胆道出血，止血成功率达94.1%。本组患者中有3例出血位置较高，出血量又不大，我们先用胆道镜探查，明确出血部位后再进行填塞。但当出血量较大时，往往胆道镜下视野模糊，难以寻找出血点。在填塞压迫有效，反复冲洗胆道无活动性出血后，可继续进行其他手术操作；否则，应当留置填塞物，待术后病情稳定后再经内镜取出。如出血量较大或填塞后仍有反复活动性出血，可尝试将患侧肝动脉阻断。肝动脉围绕胆管形成胆管周围血管丛，阻断肝动脉在部分患者可以控制胆道出血。本组1例患者采取上述方法后仍未能控制胆道出血，考虑存在门静脉损伤可能，予阻断肝蒂后切开肝实质，暴露出血部位后缝扎止血。黄勇坚等[10]报道4例采取肝叶或肝段切除治疗术中胆道出血，止血效果良好，然而应当认识到在紧急情况下施行肝段甚至肝叶切除术，风险较大而且患者往往难以耐受，需权衡利弊。

对于复发性肝内胆管结石，应强调术前影像学、肝功能的详细评估，尽量做到规则性肝切除[11-12]，在解除梗阻、去除病灶的同时，规避术中盲目取石带来的风险。对于必须取石的患者，因注意取石路径中有无狭窄段胆管，避免暴力取石。当取石网篮套住结石又无法拉出时，应当剪断网篮一端，取出网篮后尝试其他取石方法，切不可在狭小的空间内反复牵拉。近年来我们采用胆道镜下微爆破碎石的技术[13]，直视下将附壁、嵌顿的结石打碎后再取出，有助于降低术中胆道出血的发生率。

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