发热患者使用阿奇霉素致药物性肝损伤及血白细胞降低1例

·病例报道·

发热患者使用阿奇霉素致药物性肝损伤及血白细胞降低1例

刘欢 顾生旺 张金荣

患者，女，61岁，因受凉后出现持续低热10d，体温在38℃左右波动，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，当时在楚州医院查血常规正常，予热毒宁、维生素C、地塞米松输液4天，因发热一直无好转遂于2014年11月4日来我院门诊，查肝功能TBil14μmol/L，Alb40.9g/L，AL475U/L，AST258.3U/L，GGT256U/L，ALP262.6U/L；肾功能正常，血糖6.42mmol/L，甲功三项、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗均正常；血沉18mm/h，门诊以“肝炎”收入科，患者平素体健，其母亲、哥哥、姐姐均患有肝硬化腹水史；查体：神清，巩膜无黄染，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝区轻叩痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入科后化验血常规基本正常，血型“O”型；尿常规、粪常规正常；乙肝表面抗体阳性；甲肝、戊肝、丙型肝炎抗体均阴性；CEA、AFP、CA199、铁蛋白均正常；HBVDNA阴性；胸片：支气管炎；腹部彩超无明显异常；心电图：窦性心律、T波改变；上消化道造影：胃窦炎；给予还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、甘草酸二胺肠溶胶囊、水飞蓟宾胶囊，泮托拉唑，利巴韦林，前列地尔，果糖、门冬氨酸钾镁营养支持及对症治疗，患者发热好转，11月13日复查肝功能示ALT47.6U/L，GGT93.6U/L，余正常；血沉42mm/h；肺炎支原体IgM抗体弱阳性，肺炎支原体IgG抗体阴性；巨细胞病毒抗体IgM抗体阴性，IgG抗体阳性；考虑肺炎支原体感染，因红霉素肝脏损伤，遂给予阿奇霉素0.5g，1/日抗感染，输液2天患者发热，体温在38.2℃左右波动，遂停阿奇霉素输液，11月18日再次复查血常规WBC2.82×109/L，PLT91×109/L；肺炎支原体IgM抗体弱阳性，肺炎支原体IgG抗体阴性；肝功能示TBil22.5μmol/L，Alb36.1g/L，ALT417.9U/L，AST456U/L，GGT304.6U/L，ALP295U/L；肾功能、血糖、电解质正常；血沉35mm/h；降钙素原0.17ng/mL；给予重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞，并与患者沟通骨髓穿刺明确或排除血液疾病，后因患者家里收稻，无人陪护，女儿在外地，遂转至无锡进一步治疗。

讨论患者因长期低热伴肝功能明显异常入科，根据化验结果排除甲肝、乙肝、丙型肝炎、戊肝等病毒性肝炎，经药物保肝降酶治疗后肝功能好转，体温恢复正常，后因支原体IgM抗体弱阳性，考虑肺炎支原体感染，使用阿奇霉素后肝功能再次异常并且血常规白细胞、血小板减低，考虑阿奇霉素药物所致不良反应。阿奇霉素为大环内酯类药物，组织浓度高，半衰期长，不良反应多为胃肠道反应和头痛、头晕及轻度转氨酶升高等，但均比红霉素不良反应发生率低［1］。患者因肺炎支原体感染，已考虑到红霉素对肝脏损害大，而使用阿奇霉素，但也引起患者肝脏损害，所以我们在临床用药前与患者进行充分沟通，避免医疗纠纷；阿奇霉素的不良反应涉及面广，不仅累及心、肝、肾等主要脏器，还有造血系统、神经系统、肌肉骨骼等，临床使用该药时，要加强药物不良反应的监测，从而保证临床用药安全、有效，避免不良反应发生［2］。患者复查血常规白细胞、血小板降低，结合患者长期发热病史不排除血液类相关疾病，可予骨髓穿刺进一步明确或排除诊断，避免漏诊、误诊。

1 杨莉萍，曹生喜，曹刚，等.20例阿奇霉素的不良反应.内蒙古中医药，2012，24：36.

2 冯睿华，张春红，侯欢欢，等.175例静脉输注阿奇霉素的不良反应分析.海峡药学，2009，4：174-175.

（本文编辑：茹素娟）

患者，女，47岁，已婚，农民。因“间断肝区不适10年”于2014年11月23日16：30诊断“乙型肝炎，肝硬化失代偿，重度脾功能亢进”入院。2004年2月18日发现肝硬化，2007年7月16日血球分析示：Hb112g/L、RBC3.3×1012/L、WBC2.2×109/L、PLT22×109/L。肝功能ALT60U/L，AST72U/L，TBil57μmol/L；白蛋白37g/L，BG4.9mmol/L，肾功能正常；腹部B超：肝硬化伴腹水，再次住院；2009年7月17日查HBVDNA1.32×106IU/mL，阿德福韦酯10mg/d抗病毒至今，HBVDNA均正常，2012年7月7日肝功TBil47μmol/L，Alb31.1g/L，ALT50U/L，AST49U/L，B超：肝硬化，脾大，门静脉18mm，少量腹水，口服普萘洛尔10mg，3/d，降门脉压；呋塞米40mg、安体舒通60mg/d，利尿；患者父亲、2个哥哥均因乙型肝炎去世、儿子乙型肝炎；当时查体：神志清，精神可，重度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及，心率48次/分，腹平软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下4cm，肝区轻叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，下肢无水肿，神经系统未见明显异常；辅助检查（2014年8月4日我院）肝功能TBil34.3μmol/L，白蛋白34.3g/L，ALT23.6U/L，AST36.4U/L，BG4.86mmol/L；腹部彩超：肝硬化腹水（液性暗区29mm）、反应性胆囊炎、门静脉16mm、脾肋间厚70mm、长径160mm；入科后查血常规：WBC1.06×109/L，N55.80％，RBC2.92×1012/L，Hb66g/L，PLT32×109/L；尿血+；粪常规无异常；血糖、肾功能、电解质无明显异常；肝功能TBil32.7μmol/L，总蛋白53.4g/L，Alb29.7g/L，余正常；HBsAg390.4IU/mL，HBeAg0.3CI，HBcAb2.0CI；HBVDNA阴性；HA126.7ng/mL，PIIIPN-P50.4ng/mL；PT23.6s，血浆D二聚体620.0μg/L；HIV、HCV抗体、RPR均阴性；心电图：窦性心动过缓，心率48次/分，经清洁肠道，备皮，碘过敏试验，维生素K1针30mg/日，静滴2日，2014年11月25日下午14：30异丙嗪25mg，肌注，术前常规镇静后，利多卡因0.1局麻，经股动脉穿刺，DSA下行腹部血管造影后用棉胶海绵行部分脾动脉栓塞术，栓塞50％，术中插管顺利，术后砂袋加压股动脉穿刺点6小时，加用酚磺乙胺、氨甲苯酸注射液预防出血，泮托拉唑护胃抑酸，参麦、果糖营养支持；乳酸左氧氟沙星0.3g，2/日静滴预防感染，患者术后80分钟突然烦躁，坐立不安，反应迟钝，双眼凝视，呼吸急促，四肢抽搐，查体：体温36.4℃，脉搏116次/min，呼吸25次/min，血压90/60mmHg。神志清，应答准确但发音不清，双瞳孔等大、等圆，对光反射较迟钝，双肺呼吸音正常，15：54葡萄糖酸钙20mL，山莨菪碱20mg静滴、17∶01再次肌注异丙嗪50mg、11月26日凌晨1∶25第三次异丙唪25mg肌注，3∶08地西泮10mg肌注，8∶09东莨菪碱0.3mg，静推，1h四肢仍持续抽搐，9∶19神经内科急会诊考虑“癔症”，经氯丙嗪针25mg肌注，抽搐仍频繁，后经神经内科专家会诊，考虑异丙嗪致锥体外系反应。10∶46再次肌注地西泮10mg，11月26日下午起抽搐停止，12月2日血常规WBC8.37×109/L，RBC3.69×1012/L，HGB81g/L，PLT93×109/L；B超：肝硬化腹水（44mm）、反应性胆囊炎、门静脉增宽、脾肋间厚73mm，长径196mm；12月5日血常规WBC11.54×109/L，N77.60％，RBC3.39×1012/L，Hb75g/L，PLT214×109/L；肝功能：Alb28.8g/L，TBil29.8μmol/L，ALT10.1U/L，AST22U/L，血钙2.08mmol/L，肾功能、血糖、降钙素原、甲功三项、CEA、AFP、铁蛋白、CA199正常；12月15日出院后随访1周，无四肢抽搐。

讨论 甲氧氯普胺、盐酸异丙嗪致药源性锥体外系反应在临床上较少见，文献报道异丙嗪可损害黑质，使通路神经纤维变性，导致纹状体失去抑制作用，而乙酰胆碱的兴奋作用相对增强，胆碱能神经占优势，由锥体外系控制的肌力和肌紧张度失控，引起一系列与肌力和肌紧张相关的症状和体征。锥体外系反应一般在大剂量连续应用时出现，但有时在常规用量时亦可出现，老年人各器官功能逐渐下降，对药物的清除及排泄减慢，尤其是合并高血压、糖尿病、胃溃疡、恶性肿瘤致机体免疫防御功能低下时，异丙嗪应慎用［1］。本患者为治疗量异丙嗪引起锥体外氏反应，临床少见［2］，大多数临床医生甚至神经内科低年资医生都没有经验，本例的诊治教训：1.治疗量异丙嗪发生锥体外氏反应后，传染科值班医生不知道原因，在钙剂，654-2处理抽搐无效后，继续用异丙嗪2次合计75mg，导致抽搐不断且加重，其后虽然用地西泮，东莨菪碱但因异丙嗪累积副作用，难以很快控制四肢抽搐。2.神经内科普通会诊考虑癔症，氯丙嗪治疗后抽搐无任何好转，其实大多数医生不知道氯丙嗪引起抽搐等类锥体外氏反应比例高达21.1％［3］。3.临床医生面临患者突发四肢抽搐时，应该想到药物引起的锥体外氏反应，及时首选地西泮肌注或东茛菪碱静推，必要时请神经内科高年资医生或专家会诊。4部分脾脏动脉栓塞术本身就有发热腹痛等不良反应，突然发生的药物不良反应如不能及时正确处理，会让临床工作陷于被动，极易引发医患纠纷；临床医生尤其是传染科医生应该加强业务学习，尤其是药品说明书与药物不良反应的判断与处理相关知识的学习，一旦发生药物不良反应，能及时判断与正确处理，尽快控制症状。

参考文献

1 薛秀燕，杨忠玺，孙显臣.异丙嗪致老年肺癌患者严重锥体外系反应1例.光明中医，2013，2：365.

2 彭小丽.治疗量异丙嗪致锥体外系反应1例.基层医学论坛，2014，1：22-23

3 吴国君，易正辉，龙彬，等.阿立哌唑、利培酮及氯丙嗪对精神分裂症疗效及认知功能的影响.四川精神卫生，2008，3：146-148.

（收稿日期：2014-12-22）

（本文编辑：茹素娟）

2014-12-18）

223001 江苏淮安市解放军第八二医院

顾生旺，Email：gushow@sina.com

作者单位：22300 江苏·淮安 解放军第八二医院 感染内科

通信作者：顾生旺 张金荣 刘欢 蒋兆荣 陈乃祥 田东