基础护理执行单在骨科优质护理服务中的应用

徐 敏

2010年，卫生部提出了要在全国卫生系统开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的“优质护理服务示范工程”活动，通过此项活动的开展，可为全国人民提供安全、优质、满意的医疗和护理服务，以达到“病人满意、社会满意、政府满意”的目标。我院自2010年以来，响应此项活动的号召，从各方面提升我院的优质护理服务工作内涵，提高护理服务水平，持续改进护理质量，尤其对于基础护理方面，我院进一步落实责任制整体护理工作模式，由责任护士全面负责病人，为病人提供全面、全程、连续的护理服务。骨科是全院优先开展优质护理服务的病区之一。骨科病人住院时间较长，相对卧床时间较长，生活自理能力常受到限制，为了保证优质护理服务的顺利开展，对所有入院病人进行自理能力评估，评分在轻度依赖及以上的病人根据分级护理和优质护理服务的目标与内涵执行基础护理并填写基础护理执行单，在2010年4月重新规范岗位职责，将基础护理纳入各班次职责，科学安排工作流程，并制定“基础护理及专科护理评估执行单”，证基础护理工作的落实。通过近一年的实施，我科在护理质量、病人满意度、构建和谐护患关系等方面收到了满意效果，扎实稳步地推进了优质护理服务工作的开展，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2013年3月─2013年12月收治的自理能力轻度依赖及以上的病人986例，其中男732例，女254例；年龄5岁～90岁，平均年龄46.3岁；四肢骨折病人485例，骨盆骨折病人86例，骨肿瘤病人123例，腰椎病人253例，其他病人39例；住院时间3d～45d，平均住院14.2d。

1.2 方法 所有住院病人根据院方制订的自理能力评估标准进行评估。评估内容为进食、个人卫生、穿衣、如厕及排泄、移动5个方面，评分结果为0分～35分。评估时间为入院（转入）、病情发生变化时；判断评分参考值：0分～5分为生活自理能力正常；6分～15分为生活自理能力轻度依赖；16分～26分为生活自理能力中度依赖；27分及以上为生活自理能力重度依赖。轻度依赖及以上者3d评估1次，提供专业照顾，根据优质护理服务内涵做相应的基础护理，并填写基础护理执行单，责任护士按标准内容护理后，在执行栏内打 “√”，在执行时间栏填写具体执行时间并签名，告知病人后由病人或家属签字确认，表明此项护理工作落实到位。每次基础护理完毕后将执行单放回护士站专用文件夹内保存，并做好交班记录。由我科质控小组成员根据优质护理服务质量评价标准对责任护士的工作进行检查，先检查自理能力评估是否准确，然后检查基础护理执行单填写情况，看护士是否根据卫生部公布的住院病人基础护理服务项目对病人进行护理。

2 结果

2.1 自理能力评估准确状况 936例病人评估结果准确，正确率为95%；12例病人评估得分较高；38例病人评估得分较低。

2.2 基础护理执行单填写情况 108份病人基础护理执行单填写不完善，主要包括楣栏填写不完整、有涂改现象、基础护理项目执行不到位、护士签字不清晰等方面。

3 讨论

3.1 基础护理执行单有助于规范化落实基础护理 对每一位住院病人均进行入院自理能力评估的护理评估，轻度依赖及以上每3天评估1次。我院制订了基础护理服务实施标准，根据病人的自理能力评估结果以及优质护理服务内涵执行相应的基础护理，对病人提供专业的护理照顾，做到了统一化、标准化。同时，在对病人实施基础护理的过程中也可以观察病人的病情变化，如护士在给病人进行足部清洁时可以观察病人末梢血运情况以及有无深静脉血栓发生的危险性等。责任护士依据病人病情和护理级别以及自理程度，评估病人的需求，根据病人需求提供优质、舒适的护理服务。在对病人评估的过程中，责任护士在充分评估病人病情和了解病人护理所需的前提下，有计划、有针对性、有重点地对病人进行基础护理，即病情观察与治疗、落实晨间、中午、晚间护理及健康指导等工作［1］。

3.2 基础护理执行单的实施有助于提高护理质量 护理质量是判断护理工作的标准。在基础护理执行单实施以来，我科护理质量较前有很大的提高。在对病人实施护理服务的过程中，基础护理执行单与基础护理质量评价考核标准同时使用，以便执行制度有标准可依。在填写基础护理执行单的过程中，责任护士要根据优质护理服务标准与内涵针对性地为病人实施基础护理，将基础护理与专科护理有机地结合在一起。护士根据执行单能快速全面掌握病人病情、护理级别、护理项目，保证基础护理工作的规范化落实，很大程度上提高了基础护理服务的质量。同时，在基础护理服务工作中，也培养了护士为病人主动实施分级护理的能力和工作方式，护士可以根据自理能力评估得分，按护理级别对病人实施护理［2］。

3.3 执行基础护理服务有助于改善护患关系，提高病人的满意度 护士在给病人实施基础护理后，要填写基础护理执行单，每做一项工作要在执行单相应的位置打钩，并要求病人或家属签字。这不仅保证了基础护理服务的认真执行，也拉近了护士与病人的距离。护士执行基础护理工作，减轻了家属的负担，加强了与病人的沟通，拉近了护患关系，提高了病人对护理工作的满意度。在目前紧张的医患关系环境中，病人更加重视知情权，希望对自己的各项护理都了解清楚。基础护理执行单将所有基础护理工作明示于病人，是对病人知情权尊重的体现，增加了护理工作的透明度，使护士与病人产生一种亲和力，使病人主动配合参与护理活动，从而提供切实可行的护理与服务［3］。

3.4 基础护理执行单实施过程中存在的不足 基础护理执行单实施过程中也存在一些不足，主要包括楣栏填写不完整、有涂改现象、基础护理项目执行不到位、护士签字不清楚、家属不配合签字等。分析原因：①管理因素。士长对员工的培训力度不够，很多护士不理解优质护理服务的标准与内涵，不能正确实施基础护理。此外，没有真正实施绩效考核，未能提高护士的工作积极性。②护士因素。床工作中有大量的新护士为病人实施生活护理的主动性、热情不够，护士责任心不强，甚至护士不愿意做基础护理工作，不能真正领会以病人为中心的护理理念。③病人因素。多病人不配合填写基础护理执行单，不认同、不理解护士的工作，对基础护理执行单的实施造成了一定的影响。

基础护理工作是临床护理最基础、最能贴近病人的护理方法。通过对病人进行基础护理，可以准确地观察病人的病情，可以更好地与病人进行沟通，可以缓解病人的不满情绪，减少医患纠纷的发生，它是护理服务精神的最直接体现。基础护理执行单的实施在很大程度上推进了基础护理工作的开展。在骨科，很多卧床病人存在跌倒、压疮等护理风险，通过对病人进行评估，可以采取有效的措施，防止一些风险的发生。在基础护理执行单实施过程中，可以很好地对病人病情进行监测，有效评估病人的治疗效果，尽早发现病人的病情变化，对治疗提供有效的依据。基础护理执行单的实施，护士可以依据病人需求提供个体化、有针对性的基础护理服务，体现了病人参与管理的护理理念，提高了病人满意度，规范了护理行为，增强了护士工作的透明度，提高了护理质量，对病人疾病的康复起到了良好的作用。

［1］ 易玲，王虹，丁娟，等.基础护理执行单的应用效果分析［J］.中国全科医学，2011，10（11）：3784－3785.

［2］ 谢金萍，肖继荣，龚金萍，等.护理评估执行单在骨科优质护理服务中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9（3）：94－96.

［3］ 林莉，王玉梅，方美华，等.床旁基础护理执行单在优质护理示范病房的应用［J］.中国高等医学教育，2012（8）：135－136.