协同护理模式在人工全髋关节置换术病人中的应用及护理

龚凤翔，邓爱辉，刘兰春，贾红力

人工全髋关节置换术是利用人工髋关节假体代替人体已发生病变的髋关节的股骨头及髋臼，其目的是减轻、消除关节疼痛，改善关节功能，增加肢体活动度，恢复肢体稳定、提高病人生活质量［1］。自从Willess第1次将人工全髋关节置换术应用到临床［2］以来，该项技术已逐渐发展成熟、安全［3］，并广泛用于股骨颈缺血性坏死、股骨头骨折以及退化性关节炎等病人。而关于在Orem自理理论基础上提出的协同护理模式，加拿大初级卫生保健纲领定义为：两个或两个以上的学科合作，为病人或家属提供跨学科的合作，以其独特的技能和知识帮助病人或家属处理各种健康问题［4］。目前，协同护理模式在血液透析［5］、围产期妇女抑郁［6］、老年腰背疼痛［7］等领域中得到了应用，并取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年5月—2013年10月在衡阳市某三级甲等医院行人工全髋关节置换术病人40例，其中男19例，女21例；年龄46岁～79岁（64.1岁±9.2岁）；股骨头缺血性坏死19例，股骨颈骨折14例，先天性髋臼发育不良性关节炎4例，强直性脊柱炎并髋关节强直2例，类风湿性关节炎1例。抑郁自评量表（SDS）评分显示，轻度抑郁12例，其余病人主诉有不同程度的心理压力。40例病人均无精神病史及精神病家族史。

1.2 协同护理干预团队 主要包括康复治疗师、心理咨询师、护士、医师、营养师、质量监督员及协调人员。协同护理干预采取集体加个性化的方式，先通过多学科的交叉协作，为入院病人制订出针对人工全髋关节置换术病人的心理状态、营养需求、自我护理能力水平及髋关节功能状态的健康处方，向病人发放人工全髋关节置换手术注意事项及人工全髋关节置换术康复手册等自制手册并由管床护士统一向病人及其照顾者予以讲解；在干预过程中及时发现干预对象的不良情况并采取积极有效的应对方式，根据病人的不同个体情况再进行个体化指导，协助病人参与到个性化健康处方的制订及调整中来。干预全程均由质量监督员予以全程质量控制及信息反馈；协调人员协调团队其他人员协作，传达有效信息，并融合各方建议，协助制订、调整计划及协同护理干预措施的落实。

1.3 护理干预

1.3.1 术前干预 病人入院后，由协同护理团队成员一一看望病人，了解病人的一般情况；发放手册，专人向病人及其照顾者讲解；术前做好各项术前准备，帮助病人以最佳状态迎接手术。

1.3.2 术后干预 ①病人术后送入病房，一方面密切监测病人的生命体征及双下肢运动、感觉情况，一方面做好伤口引流管、导尿管、体位的护理，取得病人及家属的配合。②术后第2天起，协同护理干预团队成员一一与病人沟通，时间长短视病人情况而定，尽量不超过1h，再根据病人的不同情况与需求调整健康处方，形成针对单个病人的个性化健康处方。个性化健康处方主要内容包括病人治疗思路、护理的重点、营养需求、心理状况、康复重点。③协同护理干预团队根据个性化的健康处方，各司其职，给予病人相应的适当的干预措施。在此期间，团队成员可根据病人的身体或心理变化适当调整健康处方。④病人术后至出院期间，团队举行一到两次集体讲座答疑或小组讨论，尽量动员病人固定照顾者参加，并注意对其照顾者的知识宣教及出院后护理技能指导，并在病人住院期间进行两次抽查，力求照顾者护理技能过关，为病人出院后得到有效护理、尽快恢复髋关节功能做准备。

1.3.3 出院后干预 协调人员对居住在衡阳市内的病人进行1次或2次家访；对衡阳市外的病人进行1个月1次的电话正式访问，所有病人来院复查时均与病人面对面交流，每次30min～60min。同时团队采用网络QQ群、邮件、信件等方式定期与病人沟通。协调人员每次进行家访或电话访问后及时将信息回馈给团队，团队再判断是否需要调整健康处方。

1.3.4 人工全髋关节置换手术注意事项 ①术前相关知识：如为什么要选择人工全髋关节置换术、手术的基本操作流程、术前准备的内容及意义、咳痰及床上大小便的训练方法等。②术后相关知识：如体位的摆放、伤口引流管及导尿管的护理、如何减轻疼痛、术后健康食谱、如何调节负性情绪、术后功能锻炼的必要性、术后早期禁止的体位及运动等。

1.3.5 人工全髋关节置换术康复手册 ①康复阶段锻炼的注意事项：如康复锻炼的原则、要素、禁止采取的体位及活动等。②术后到出院期间的康复锻炼：术后1d～3d主要以恢复肌肉力量和促进下肢的血液循环，防止血栓形成，可以做转动踝关节、屈伸踝关节、健侧的肢体练习等；术后4d～7d主要以恢复肌肉力量、逐渐增加髋关节活动度为目的，可以做屈伸髋及膝关节、臀部收缩及外展、股四头肌收缩、直腿抬高、髋关节伸直等练习；术后8d～14d主要以恢复正常髋关节活动度、增强肌肉力量为目的，大多数病人此时的人工髋关节已经可以部分负重，除了继续坚持前阶段的练习，还需增加站立位和坐位的练习（由于手术材料的不同及个体差异，需听从医生的建议），如怎样下地、怎样坐下、站立抬腿、站立后伸和外展练习、如何使用助行器等，这个阶段尤其要注意病人安全，病人锻炼时一定要有人协助，避免意外的发生；每个阶段都表明病人其机体处于怎样的状态、康复锻炼的主要目的、练习的强度和次数、该阶段需要达到的目标等。手册中图文并茂，语言通俗易懂，适于各个学历层次的病人阅读理解。③出院后的康复锻炼：此时病人的身体机能已经大部分恢复，但是关节功能并没有达到理想的程度，所以出院后的锻炼以站立练习和行走练习为主，首先慢慢地将助行器改为双拐，双拐再改为手杖，最后脱离手杖。④日常生活细节，如避免深蹲屈髋超过90°、下蹲时不可过度前屈躯干、避免双下肢交叉（跷二郎腿）、要求医生开具相关证明以便通过安检等。⑤附录：主治医生、科室联系方式；复诊时间及记录；人工全髋关节翻修术的相关知识等。

1.4 评价指标 于病人出院3个月时应用髋关节功能Harris评分及抑郁自评量表（SDS）进行评价。

1.4.1 髋关节功能Harris评分 目前国内外最为常用的髋关节置换评分标准。内容涉及疼痛程度、日常活动功能、步态、行走辅助器、行走距离、畸形、活动范围7个方面。总分100分，其中90分～100分为优，80分～89分为良，70分～79分为中，＜70分为差［8］。

1.4.2 SDS 由Zung于1965年编制，用于反映病人的抑郁状态。共有4个维度20个条目，采用4级评分。抑郁严重度指数＝20个条目累积计分/80（最高总分）。指数范围0.25～1.00，指数越高，抑郁程度越重：评分指数＜0.50为无抑郁；0.50～0.59为轻微至轻度抑郁；0.60～0.69为中至重度抑郁［9］。

2 结果

40例病人中，Harris评分90分～100分（优）17例，80分～89分（良）21例，70分～79分（中）2例，优良率为95%；SDS评分指数显示病人均无抑郁；住院期间病人均未发生并发症。

3 讨论

Harris评分作为一种疾病的特异性评分方法，最主要的指证是反映病人躯体疼痛的缓解情况和生理功能恢复情况。因此，最直接的疗效也就是疼痛的缓解和生理功能的恢复［10］。在国外，协同护理模式得到广泛应用，提倡多学科交叉协作，并取得良好的效果，而国内主要将其应用于临床护理，在心理护理方面的干预研究较少［11］。且国内应用协同护理模式时，形式单一，没有一个各司其职的多学科交叉协作的协同护理干预团队。本研究Harris评分优良率达到了95%，表明病人的疼痛得到缓解，髋关节功能恢复良好，且病人均无抑郁、并发症发生，可见将协同护理模式应用于人工全髋关节置换术病人的护理中能取得良好的效果。但本研究并未设置对照组，尚不能得出协同护理模式优于其他护理模式的结论。本研究组建协同护理干预团队，协同制订的护理干预措施简单易行，能够全方位、一站式地护理病人，具有一定的可行性和有效性，对我国将来在临床护理工作中应用协同护理模式有一定的参考价值。

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［3］Sedel L.Total hip replacement，current concepts and basic issues［J］.Bull Acad Natl Med，2009，193（1）：81－89.

［4］Enhancing Interdisciplinary Collaboration in Primary Health Care.Primary health care：A framework that fits［EB/OL］.［2011－07－03］.http：//www.eicp－acis.ca/en/resources/pdfs/Enhancing－Interdisciplinary－Collaboration in Primary Health Care in Canada.

［5］王新歌，樊少磊，韩晗.协同护理模式对血液透析病人自我护理能力和生活质量的影响［J］.中华护理杂志，2013，48（3）：207－209.

［6］Baker－Ericzén MJ，Connelly CD，Hazen AL，etal.A collaborative care telemedicine intervention to overcome treatment bar riers for latina women with depression during the perinatal period［J］.Fam Syst Health，2012，30（3）：224－240.

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［9］张明园.精神科评定量表手册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1998：121－202.

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