农村脑卒中偏瘫病人家庭康复护理进展

朱翠平

目前，脑卒中已成第二大致死性疾病和第一大致残性疾病［1］。随着脑卒中的诊治技术和救治水平的不断提高，其病死率明显降低。但存活的病人多伴有不同程度器官功能障碍，病人甚至完全丧失生活自理能力，给病人家庭和社会带来沉重负担［2，3］，大多数农村地区的脑卒中病人，由于经济条件的限制，缺乏基本的康复知识，往往未能得到系统的康复治疗，功能恢复不理想［4］。因此，如何促进农村偏瘫病人运动功能恢复，改善生存质量，成为目前研究的重点。现将农村脑卒中偏瘫病人家庭康复护理综述如下。

1 国内外脑卒中家庭康复护理现状

据统计，在美国2/3的脑卒中家庭必须面对重大的生活方式的改变，而其中只有20%的脑卒中幸存者进入专业机构，即80%的脑卒中病人家庭必须自己应对由脑卒中所带来的一系列问题［5］。Wide’n Holmgvist等［6］观察两组脑卒中病人，一组为家庭护理组（HRG）41例，早期出院回家继续康复治疗，家庭访视12次并进行康复指导；另一组为常规护理组40例。评估两组病人卫生和社区资源利用程度，脑卒中后6个月家庭护理效果及病人满意度等指标，HRG组住院15d，仅为常规护理组的50%，病人满意度高，能主动参与康复治疗。脑卒中病人家庭护理的重要性远远高于常规护理［7］。在我国，城市社区康复治疗模式已形成并逐渐完善，而在广大农村地区，这一领域仍是空白［8］。由于农村地区多数病人无法长期住院进行系统、正规的康复，只能依靠不定期门诊治疗和不正规的家庭康复和自行训练，这种不规范的训练不能保证康复效果［9］。我国家庭病床虽然经历30多年的研究和尝试，但对于中国这样一个快速老龄化、人口众多、医疗资源有限的发展中国家，如何开展社区康复的问题尚未完全解决［10］。而且我国社区护理体系尚未建全，大多数护理工作由家属负责，由于缺乏专业知识，使家庭护理很难达到很好的效果［11］。对农村病人来说更是因经济条件及医疗资源的限制在社区卫生服务体系的建立、社区医护人员的资质、设施的完善等方面都存在着空白或薄弱的环节，使很多农村脑卒中病人不能得到及时、有效、规范的康复［12］。

2 农村家庭康复护理的必要性

2.1 相关医疗政策目标 世界卫生组织（WHO）提出康复服务的方式有康复机构的康复、上门康复服务和社区康复3种。上门康复服务是指具有一定水平的康复人员，走出康复机构到病、伤、残者家庭或社区进行康复服务［13］。按照“十二五”国家科技支撑计划的总体安排，将“脑血管疾病危险因素防控、诊疗、康复关键技术研究”项目列为“十二五”国家科技支撑计划项目。在当前医疗资源缺乏，医疗费用相对昂贵的情况下，非常有必要开展就近就地、方便、经济有效的家庭康复护理。

2.2 农村脑卒中病人肢体运动功能和生活质量现状偏瘫是其最常见的后遗症之一，尤以中老年人多见。因病程长，恢复期慢，生活自理能力丧失，严重威胁着病人的生存质量［14］。农村病人没有退休金、医疗保险等自身经济条件限制，病人不能在住院期间得到系统而规范的康复训练，只能回到家中自然恢复或自行锻炼。因为没有正确的指导，没有及时对脑血管病后造成的痉挛、强直和异常运动模式进行系统训练，很多农村病人走路时患腿存在不同程度的画圈现象，患侧上肢呈挎篮状，手指并拢肌肉僵直［15］，对于病人恢复生活自理并重返社会影响巨大。

2.3 家庭康复护理的作用 为病人提供了轻松自由的医疗环境，家庭陪护人员的康复知识和技能直接影响病人的康复。家庭康复护理较医院治疗其优势就是把治疗环境从医院转移到家庭，可减少环境因素对病人产生的心理压力，让病人在熟悉温馨的环境中，在轻松自由的心理下进行治疗锻炼，更有利于病情的康复。而目前农村脑卒中家庭康复护理的内容还停留在一般生活照护上，大部分病人及照顾者由既缺乏专业知识又无护理经验的老伴承担，他们年龄大、文化程度低，他们获取信息渠道相对较少，对疾病相关知识等了解不足［16］。脑卒中病人的康复训练是专业性较强的工作，需要一定水平的康复护理知识，需要家属的积极参与［17］。庞冬等［18］研究显示，相对生活护理、疾病和基础护理知识，病人主要照顾者明显缺乏康复训练知识。家庭护理能力直接影响着脑卒中病人的预后及生活质量［19］。脑卒中是一种高花费，难治愈的疾病。脑卒中病人人均住院费用约为1万元，且随住院时间延长而增加［20］。然而大部分农村病人无固定经济收入，无医疗保险，交通不方便。家庭康复可减轻脑卒中病人去康复医疗中心的费用、家属陪护和交通的困难［21，22］，脑卒中病人已经过了急性期如果坚持“赖”在医院康复治疗，这无疑会减少病床周转次数，造成资源的浪费和有限的医疗资源更加紧张［23］。研究显示，接受家庭康复治疗的脑卒中病人与住院康复的病人相比，在取得相同的康复效果下，前者不仅费用较低，而且病人更易于与乐于接受［24，25］。家庭康复是一种能提高病人生活活动能力，投资少产出多，具有社会经济效益的形式［26］。

3 农村家庭康复护理措施及评价方法

3.1 农村家庭康复干预措施 首先对护士进行脑卒中康复知识和技能培训，经过考核合格后由护士对病人和家属进行康复知识和技能的培训、上门指导、示范，并亲自参与家庭康复护理，强调自我护理［27］。

3.1.1 肢体运动功能锻炼 良肢位摆放包括患侧卧位、健侧卧位、仰卧位［13］，床上坐位，轮椅坐位。病人肢体的被动运动，同时鼓励病人利用健肢帮助患肢被动训练。主动运动包括双手上举、翻身、下肢桥式运动。按摩对肌张力高的肌群采取安抚性质的按摩使其放松［28］，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。

3.1.2 日常生活能力训练 根据家庭环境和自我料理的需要进行拨算珠、搭积木等上肢协调性锻炼及穿脱衣服、梳头、洗漱、使用餐具、进食、大小便等训练［29］。

3.1.3 心理干预 讲解心理、情绪对脑卒中的影响，对病人进行心理疏导、倾听，给予针对性人解释、安慰，减少病人的应激、焦虑、抑郁等情绪。请康复成功的病人说明积极的康复锻炼能促进病人的恢复，使病人树立信心，积极参与到疾病的康复中。

3.1.4 认知干预 实施康复护理干预的目的和意义，脑卒中的主要病因、临床特征、主要诱因、先兆症状、治疗及预后。

3.1.5 用药指导 严格遵服药物种类，严格遵守服药时间，严格服药方法，严格服药剂量。

3.1.6 健康生活方式的指导 少膳食总热量，限盐，补充膳食钙，补充食物纤维素、抗氧化维生素和钾，降低膳食胆固醇摄入量，戒烟酒。

3.2 评价方法 在入组时、干预1个月、3个月、6个月进行评价。评价指标：偏瘫肢体运动功能评定采用布氏（Brunnstrom）运动功能及简化Fugl－Meyer运动功能评定量表和日常生活活动能力（ADL）采用表Barthel指数评定量，以上量表经我国专家论证和在我国应用，均具有很好的信度和效度［30］。

4 农村家庭护理干预对脑卒中病人康复的影响

4.1 对肢体运动功能的影响 康复训练的最终目的是最大限度地恢复、重建或代偿残疾者丧失或受损的功能［31］。社区护士必须进行有关康复知识和技能的学习和培训，把知识和技能传授给病人和家属或陪护人员。运用Orem自理模式，根据病人生活自理能力及存在、潜在的护理问题，分别给予完全补偿护理、部分补偿护理及提供支持教育［32］，充分发挥家庭的作用，制订强化病人通过健侧肢体辅助患侧肢体，促进患肢的血液循环，增加肌肉运动，避免肌肉萎缩等不良后果［33］。有学者通过对病人及家属进行家庭康复护理指导和定期随访，6个月后干预组的运动功能明显优于对照组［34］。研究显示，通过家庭护理干预，在第3个月及第6月个干预组FMA评分明显高于对照组（P＜0.05）［35］；通过对脑卒中病人家庭护理干预能使后遗症期病人的运动功能部分恢复，Fugl－Meyer运动功能评定表示在1个月和3个月时有明显提高［36］。通过家庭护理干预，脑卒中病人及其家属掌握了专业规范的护理知识，合理的康复训练增强了病人肢体运动功能，神经功能缺损降低［37，38］。

4.2 对日常生活活动能力的影响 脑卒中偏瘫病人运动功能障碍明显，日常生活能力下降，严重影响生存质量，增加了家庭和社会的负担［39］。为恢复期或后遗症期的病人，通过家庭护理干预在1个月、3个月干预时分别评价，差异均有统计学意义，表明日常生活能力显著增强［40］。研究证实，通过对农村病人上门干预6个月，无论是日常生活能力还是生活满意度，干预组效果均明显优于对照组［12］。有研究发现，通过针对性日常生活的技能性训练、合理的辅助器具的使用，适当的家庭无障碍设施的改造，无论是早期的还是恢复期的脑卒中病人，都能得到日常生活能力的提高［41，42］。家庭康复训练是脑卒中康复过程中的一个重要阶段，是提高脑卒中病人日常生活能力和重要途径之一［43］。

4.3 对心理障碍的影响 脑卒中不仅导致病人躯体残疾，而且产生较多的心理问题，以抑郁症状最为常见。研究显示，通过心理干预与人文关怀护理以及康复治疗、家庭与社会支持，使病人能够面对现实，改善不良心理状态，明显降低抑郁情绪，增强对治疗的依从性［44］。有研究显示，两组物质生活环境条件并无差异，而观察组对家庭社会支持的满意度明显高于对照组，这与重视家庭社会支持有关［45］。因为家庭成员的配合，鼓励家属积极参与康复活动，从而引导病人逐渐从被动的治疗变成主动的治疗，乐观的应对社会，更有利于改善病人的生活质量。社区护士对脑卒中病人进行家庭心理干预有其独特的优势，熟悉社区居民，良好沟通，多方了解病人的心理需求及情绪变化，易取得病人及其家庭的信任，对病人的健康需求都能做出恰当的应答。而居民对自己的医生和护士也同样熟悉和亲切，地理位置上的接近增加了心理上的亲密度，为社区护士作好心理护理提供了基础［46］，家庭康复护理能减轻后遗症期病人的心理障碍。

5 小结

农村地区的社区卫生服务，尤其是社区康复仍是我国目前卫生发展过程中非常薄弱的环节［12］，病人及家属缺乏家庭康复意识，多数脑卒中病人家属把挽回生命视为万幸，忽视病人的生存质量，出院后多以家中被动静养，使病人肢体出现废用或误用性肌肉萎缩，关节功能减弱或丧失，直接影响了病人的生活自理能力［47］。因此，在农村地区大力开展家庭康复，这不仅能满足广大脑卒中病人的康复需求，促进病人回归家庭和社会，充分减轻脑卒中病人家庭照顾困难，还能充分调动家庭内外资源的积极性，更好地发挥脑卒中病人康复的潜在能力［12］，有效地提高病人的生活质量。

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