中医从肝论治糖尿病的研究进展

邓小敏，陈文辉，梁绍满（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁　530023）

中医从肝论治糖尿病的研究进展

邓小敏，陈文辉，梁绍满
（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁530023）

关键词：糖尿病；从肝论治；综述

2型糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的慢性代谢性疾病。临床表现为多饮、多尿、多食以及体重减少，常被描述为“三多一少”。该病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等紊乱［1］，严重危害患者的生命安全和生活质量，因此糖尿病的治疗己成为现代医学研究的重点方向。糖尿病属于中医学的“消渴病”范畴，历代医家多定义其病因病机为:肺脾肾三脏功能失调导致的“阴虚为本，燥热为标”，治法多为“清热润燥，养阴生津”。然而近代临床医学实践中发现肝脏与糖尿病发病同样有着密切关系，肝失疏泄，气机升降出入失司，导致脏腑功能紊乱，人的情志因而易怒易郁，故引起糖尿病复杂多样的临床表现，而“从肝论治糖尿病”的理法方药也在现代医学和传统中医学临床进一步的工作中得到总结和完善。

1　历代医家对消渴病从肝论治的病因病机认识

虽然古代医家大多认为消渴病的病因多为饮食不节、情志失调、劳逸失度、禀赋不足、过服药石［2］。基本病机是:阴虚为本，燥热为标，分上（肺）、中（胃）、下（肾）三消，然而阴虚与燥热又互为因果，即阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴更虚；并且三消也常相互影响［3］。古人不仅认为饮食不节，禀赋不足，劳倦津伤能导致消渴，同时长期的精神刺激（或亢奋或抑郁）、情志郁怒、思虑过度等情志失调也是消渴的重要致病因素。即消渴病与肝密切相关，如刘完素《三消论》指出:“消渴者……或耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也，此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴致令消渴。”叶天士在《临证指南医案》中曰:“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病。”黄元御在《四圣心源》说道:“消渴者，足厥阴之病也。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰“肝脉水甚为多饮，微小为消瘅”；《素问微蕴·消渴病》曰“消渴之病则独责肝而不责肺金”；《灵枢·本脏》云:“肝脆则善病消瘅、易伤。”《儒门事亲》曰“消渴一症，如若不减嗜卧，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作”。由此可见历代医者认为肝脏生理功能为主疏泄、调畅情志及促进脾胃运化。所以肝失疏泄可能引发情志病变；肝郁化火上灼肺阴，发为上消致津液干涸则多饮而渴不止；肝火中灼胃阴致胃热炽盛或因肝郁气滞引发肝、脾、胃气机不利而致消谷善饥，发为中消；下灼肾水或耗伤肾精致溲且甘，发为下消［4］。可见消渴与肝相关的病因病机有肝气郁结、肝郁化火、肝胃不和、肝木乘脾、肝肾阴虚。

2　从现代医学角度探讨糖尿病从肝论治的科学依据

近年来众多医家学者发现糖尿病的发生、发展与肝关系密切，且许多糖尿病患者在发病前后，常伴一系列情志失调、肝气郁结的证候。因此不再过多遵循传统的“三消”分治理论，相继提出了肝郁致消的病因病机新论，着手于从肝论治，效果显著。现代医家邓传贤［5］认为肝脏最主要的发病机理——失于疏泄所表现出的肝郁、肝火和肝虚等都将影响胰岛素、胰高血糖素的分泌。现代医学研究［6］已经证明心情抑郁、情绪不宁等不良情志，使得患者对胰岛素的敏感性降低，胰岛素含量明显减少，升高血糖的激素水平增加，增加了胰岛素抵抗。同时又破坏胰腺的分泌功能，促进肝脏糖异生，使血糖进一步升高，从而促进糖尿病的发生与发展。有证据表明许多炎症因子与2型糖尿病、胰岛素抵抗（IR）关系密切，即慢性炎症反应在IR、2型糖尿病发病机制中占有重要作用，而肝脏是炎症介导物的重要靶器官，炎症因子在肝脏内的激活可以减弱胰岛素信号转导。有国外研究表明［7］氧化应激与IR之间存在紧密联系且是糖尿病及其并发症共同的发病机制。因而在2型糖尿病中，肝脏常因其代谢紊乱和肝脏IR，成为遭受应激的最主要器官。

3　现代医家对消渴病从肝论治的认识

现代医家以传统中医理论为依托，运用现代医学、流行病学和统计学方面的知识进行了多项探讨肝与糖尿病关系的相关治疗研究，取得了较为显著的成效，在传承的基础上结合现代消渴患者的实际情况，使现代消渴病的辨证论治更为完善和全面，在治疗上突破传统的润肺、养胃、益肾等只针对病变部位的侧重来论治的三消治法，为糖尿病的诊断与治疗提供新的思路。如徐远［8］认为若肝失疏泄，气机升降出入失司，引起脏腑功能紊乱，可致消渴发生；可加重消渴，引起消渴病复杂多样的临床表现，影响患者的生活质量；久之可导致消渴变证的发生发展。总结了达肝法在消渴病治疗中的应用:对肝郁脾虚、痰湿内停之体型肥胖的早期消渴患者，治宜疏肝行气、健脾化湿为主；对于肝郁脾虚、体弱失养的老年消渴患者，治宜疏肝解郁、健运脾气；对于肝胃失和、胃气不降的长期情志不遂的消渴病患者，治宜疏肝调气、和胃降逆；对于肝气不舒、火郁犯胃的中青年消渴病患者，治宜疏肝理气、开郁清胃；对于肝火灼肺、肺津不布的典型“三多一少”症状的消渴患者，治宜清肝泻火、宣肺布水；对于肝郁肺闭、水道不利的消渴迁延日久，表现变证的患者，治宜舒肝开肺、通利三焦；对于肝肾阴虚、肾失封藏的老年消渴病患者，治宜养肝滋阴、益肾填精；对于肾阳不足、寒客肝脉的消渴晚期患者，治宜温补肝肾、行气散寒；对于心肝火旺、火热扰心的消渴患者，治宜疏肝解郁、清心养阴；对于心肝血虚，心神失养的消渴患者，治宜补血柔肝、养心安神，为“从肝论治消渴病”提供一些思路和方法。王雪莹［9］认为平素多情志恼怒或抑郁，肝失疏泄，气机不畅，郁久而化火，横逆脾胃，阴液亏耗及平素喜食肥甘厚味，饮食不节，则形体肥胖，久致食郁，食郁中焦有碍脾胃之升降，肝胃气郁，郁久则化热，热灼津伤，而致肝胃郁热之消渴的肥胖2型糖尿病患者（肝胃郁热证）可通过苦酸通络调肝法来取得一定疗效。秦培洁等［10］认为现代2型糖尿病的常见证型及辨治思路应该是当消渴以肝郁脾虚肾亏为主时，治法当以疏肝行气为主，健脾益肾为辅；脾虚湿盛为主兼肝郁肾虚为主时，治疗当以健脾祛湿为主，滋肾平肝为辅；脾肾气阴两虚兼肝阳偏亢以肝阳上亢为主时，治以益肾平肝健脾，气阴两补佐以清热祛湿活血。周劲刚［11］认为肝病致消渴总的病机是肝失疏泄，脏气失和，气血津液代谢异常，阴阳水火调节失衡。肝失疏泄作为始动因素，进而化火伤阴，导致阴虚、燥热、血瘀等一系列病理变化。因此调畅气机是治疗糖尿病的基本大法:肝郁化热，治以舒肝清热；肝脾不和，治以疏肝健脾；肝郁血瘀，治以疏肝活血；肝肾阴虚，治以养肝滋肾。李志奇等［12］结合临证经验探讨中医药调理肝脏在糖尿病初期主用调肝疏肝理气之法，确诊后主用清肝泻肝之法，后期主用养肝阴肝血之法。

4　现代医家对消渴病从肝论治的验证

赵学印等［13］认为阳气亏虚是肝源性糖代谢紊乱的重要病机，而肝阳是维持肝疏泄功能正常的原动力，因此针对肝源性糖代谢紊乱的病机，通过运用“温补阳气”治疗172例，用自拟温肝调糖方与参芪降糖颗粒做对照观察，结果显示治疗组明显优于对照组。赵长普［14］认为肝源性糖尿病临床辨证当属肝脾功能失调，基本治则应为疏肝理气、健脾除湿、活血化瘀、清热解毒，故予益肝降糖汤治疗肝源性糖尿病62例，证实该方有效降低血糖且改善肝功能。王智明［15］认为水谷精微转化为营养能量的过程靠“气化”作用，而肝为气化之本，即肝的疏泄功能调节、开关“气化”系统，且过食则易伤肝，故以调肝泻火法治疗30例2型糖尿病患者，证明调肝泻火法能显著增加2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。张宽智等［16］认识到肝脏疏泄失司、肝气郁滞，诸症众生，因而用自拟疏肝滋阴活血汤辨证加减治疗2型糖尿病56例，结果:治愈5例（9%），好转40例（71.4%），无效11例（19.6%），总有效率为80.4%。康小明［17］认为肝失疏泄致使代谢失控或因肝郁化火发为消渴，因此采用四逆散合石膏汤加味治疗2型糖尿病51例，结果:显效25例，有效18例，无效8例，总有效率为84.31%，证实该组合方在降空腹血糖、改善胰岛素抵抗、修复胰岛β细胞方面有效。胡玉芳等［18］用益元清肝健运汤治疗2型糖尿病合并高脂血症120例，结果:血脂治疗显效75例，有效25例，无效20例，总有效率为83.3%。呙青松等［19］采用ELISA法、免疫比浊法观察调肝泻火法组成的纯中药制剂金柴消渴胶囊对50例2型糖尿病患者治疗前后炎性因子:C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）的变化。结果:中药组CRP、TNF-α、IL-6治疗前后有显著改善。结论:以调肝泻火法组方的金柴消渴胶囊可显著降低糖尿病患者炎症因子水平，具有抗炎作用。于晓英［20］认为中医通常把IGR归属于“消渴”范畴，且其发生发展与后天肝郁脾虚密不可分，故以健脾疏肝为指导原则，通过观察健脾消糖颗粒对照二甲双胍对90例糖尿病前期患者即血糖调节受损（IGR）人群的疗效，得出健脾消糖颗粒可降低空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，并且还可以显著降低IGR患者血脂水平及更为显著改善胰岛功能的结论。李德功［21］认为糖尿病胃轻瘫病机为脾胃虚寒、肝气郁滞，故运用温中健脾疏肝法治疗65例糖尿病胃轻瘫患者，与吗丁啉对照组对比，治疗组临床总有效率为93.85%，对照组为84.62%。

5　小结

中医药治疗糖尿病具有很大的优势和潜力，从肝论治是中医治疗糖尿病理论的补充与发展，由上可见，肝的生理功能和病理变化的改变与糖尿病的发生发展息息相关，因此更需要医家在辨证分型、组方遣药等方面进一步完善从肝论治糖尿病的临床技能，使理论更能服务于临床实际，为糖尿病提供更有效的预防和治疗手段。

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（编辑弓艳玲）

中图分类号：R255.4

文献标识码：A

文章编号：2095-4441（2015）02-0079-03

收稿日期:2015-03-09

基金项目:广西教育厅课题（编号:YB2014186）

作者简介:邓小敏（1970－），男，副主任医师，主要从事中医药防治糖尿病的临床研究