从四逆汤肾气丸方证解读君火相火

郝云，赵一敏（.甘肃中医学院，甘肃 兰州　730000；.白银市第二人民医院，甘肃 白银　730900）

从四逆汤肾气丸方证解读君火相火

郝云1，赵一敏2
（1.甘肃中医学院，甘肃 兰州730000；2.白银市第二人民医院，甘肃 白银730900）

关键词：四逆汤肾气丸；君火；相火；验案举隅

《黄帝内经·素问》天元纪大论篇［1］367首次提出“君火以明，相火以位”，历代医家学术观点颇多，而于阳火衰微病症的辨证施治，概不离四逆汤、肾气丸等温阳经方。本文通过四逆汤、肾气丸方证简析、名家君火相火医论撷要，跟师临床验案举隅，解读君相有别、君相互用、君相合一辨证关系。

1　四逆汤肾气丸方证简析

以经方药证诠释经典医理，是中医研修的基本方式。辨析经方温阳益火重剂四逆汤、肾气丸药原医理，当是证悟君火相火的门径。

四逆汤方出《伤寒论》，由炙甘草、附子、干姜组成。《伤寒论》原文中使用四逆汤如323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。388条“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。其病理机制为阴盛阳衰，亡阳液脱。四逆汤方中，干姜温中散寒，附子回阳救逆，炙甘草，寓土中蕴火之意。汤者，荡也，取其救急，挽垂危之阳，反逆为顺。主治四肢厥逆、恶寒踡卧、神衰欲寐、面色苍白、腹痛下利、呕吐不渴、舌苔白滑、脉微细等症。《黄帝内经·素问》四气调神大论篇曰:“逆春气，则少阳不生，肝气内变。逆夏气，则太阳不长，心气内洞。逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉。”［1］13“四逆汤”之“四逆”即“……逆春、夏、秋、冬，逆心、肝、肺、肾，逆太阳、少阳、太阴、少阴……”［2］说明“四逆”就是不顺应四时气候变化，阳运失常，脏腑气血不与天地自然“同频共振”，生命根基动摇，气机逆乱。四逆汤促使生命恢复常态，适用于真阳衰微、生机垂败的危重病证。

肾气丸方出《金匮要略方论》，由生地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子组成。《金匮要略方论》原文中使用肾气丸如第六篇15条“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。第十二篇17条“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。其病理机制为肾气不足。肾气丸方中，生地黄、山药、山茱萸三补填精，泽泻、茯苓、牡丹皮三泻治水，桂枝、炮附子温通阳气，共助肾气藏精主水。丸者，缓也，取其缓图。主治腰痛脚软、身半以下冷感、少腹拘急、小便不利或小便反多、舌淡、脉弱以及痰饮、水肿、消渴、脚气、转胞等症。《黄帝内经·素问》上古天真论篇曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长……丈夫八岁，肾气实，发长齿更。”［1］4“肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”［1］6说明“肾气”职司生长发育，主水主藏精，是人体阳气的组成部分。肾气丸温补肾阳，适用于肾气不足，不得主水藏精，脏腑机能衰弱的徐缓之疾。

四逆汤回阳救逆维护生命根本，与肾气丸补肾助阳恢复脏腑机能相比较，同是益火温阳，透露出的恰是君火相火的主从之别。

2　名家君火相火医论撷要

历代医家或从生理机能或从病理变化，多层面定位君火相火，各有建树，尤以明清医家张景岳、徐灵胎、郑钦安医论平正，见解独到。

张景岳《景岳全书》言:“其在于人，则上为君火，故主于心。下为相火，故出于肾。主于心者，为神明之主，故曰君火以明。出于肾者，为发生之根，故曰相火以位。”［3］徐大椿《医学源流论·君火相火论》言:“心火为火中之火，肾火为水中之火，肾火守于下，心火守于上，而三焦为火之道路，能引二火相交。”［4］郑钦安在《医学三书》言:“君火，凡火也。相火，真火也。”“二火虽分，其实一气，诚阴阳之主宰也。”“顾二火不可分，而二火亦不胜合，所以一往一来，化生中气，遂分二气为三气也”［5］。两代三大名医医论，各以上下、心肾、真凡分君相，观点同中有异，要点是:君相有别，即君火属心、主“神明”，相火属肾、主水主藏精；君相互用，即君相二火协同，化生中土脾胃；君相合一，即君相一体主宰生命运动，把运气概念的君火相火，落实到了脏腑生理功能之中。

《黄帝内经·素问》阴阳离合论篇言“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也”［1］48。据此理，君火相火归根到底是“一火”中的“二火”，是人体阳气的不同层面。郑钦安在肯定君相有别的基础上，强调君相“一气”，深得经典要旨，后来居上，透彻周到。

3　救君火助相火验案举隅

经典医理落实到临床方证，才能转化为治病救人的医术。依据郑钦安“二火虽分，其实一气，诚阴阳之主宰也”的论断，救君火助相火的关键是在君相“一气”中把握君相有别、君相互用，在识别整体阳火盛衰大势的前提下，选择救君助相的先后缓急。现结合临床病案，以解读君相有别、君相互用、君相合一的辨证关系。

病案1:患者，男，73岁，退休工人，2013年4月9日因“反复咳嗽咳痰、气喘心悸10年，加重1周”住院。西医诊断:慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级。主症:胸闷气短，咳白粘痰量多，心慌，颜面及双下肢浮肿，神疲乏力，口唇青紫，夜尿多，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦。中医诊断:肺胀；辨证:脾肾阳虚，痰饮阻肺。治法:回阳救逆，散寒化饮。处以四逆汤合小青龙汤加减:附子15 g（先煎1 h），干姜9 g，麻黄9 g，桂枝9 g，白芍9 g，细辛3 g，五味子9 g，半夏9 g，厚朴9 g，杏仁9 g，炙甘草12 g。7剂水煎服，每日1剂。服药2周后诸症缓解，出院后嘱服桂附地黄丸巩固疗效。本案病理机制属君相俱衰为本，痰饮停蓄为标。权衡缓急，先以四逆汤合小青龙汤加减救君火，以振奋心阳，化胸中停饮；继以桂附地黄丸助相火，以补足肾阳，主水纳气。两方接力，咳喘平水肿退。

病案2:患者，男，64岁，退休干部，于2013年2月住院。主诉:血糖增高10年，间断双下肢浮肿1年。西医诊断:糖尿病肾病Ⅴ期，肾性贫血，肾性高血压，心功能Ⅲ级。主症:颜面及双下肢浮肿，晨轻暮重，神疲乏力，伴胸闷气短，脘腹胀满，纳呆，嗳气，舌暗淡苔白腻，脉沉细。中医诊断:水肿；辨证:脾肾阳虚、水湿停蓄。治法:补肾助阳，健脾化湿。予以肾气丸合平胃散加减:熟地黄12 g，山药15 g，山茱萸12 g，泽泻12 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，桂枝12 g，炮附子15 g（先煎半小时），厚朴9 g，陈皮9 g，苍术9 g，生姜12 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，每日1剂。服药1个月后，诸症缓解，嘱常服桂附地黄丸、香砂养胃丸巩固疗效。本案病理机制属君相俱衰为本，中土不健为标。以肾气丸补肾阳，助相火，合平胃散健运中土；两方合用加生姜，姜桂附同用，以发挥救君火作用。君相火旺，中土得健，诸症得解。

徐大椿《医学源流论·司天运气论》言:“凡运气之道，言其深者，圣人有所不能知，及施之实用，则平正通达，人人易晓。”［4］明确指出要结合临床领会运气概念。本文通过方证简析、医论撷要、验案举隅解读君火相火，旨在探索读经典，为做临床、悟医理的有效途径。

参考文献

［1］王冰.黄帝内经·素问［M］.北京:人民卫生出版社，2002.

［2］刘力红.孙永章.扶阳论坛2［M］.北京:中国中医药出版社，2009：170.

［3］张景岳.景岳全书［M］.太原:山西科学技术出版社，2006：176.

［4］徐大椿.医学源流论［M］.北京:人民卫生出版社，2007：9.

［5］郑钦安.医学三书［M］.西安:陕西科学技术出版社，2006：15-16.

（编辑弓艳玲）

中图分类号：R222

文献标识码：A

文章编号：2095-4441（2015）02-0075-02

收稿日期:2015-01-06

作者简介:郝云（1988-），男，在读硕士研究生，研究方向:方剂学