张法荣教授治疗无症状肾小球性血尿经验总结

刘伟伟，张亮，孙平一，董彬（.山东中医药大学03级硕士研究生，山东 济南　5004；.济宁市中医院，山东 济宁　700）指导张法荣

张法荣教授治疗无症状肾小球性血尿经验总结

刘伟伟1，张亮1，孙平一1，董彬2
（1.山东中医药大学2013级硕士研究生，山东 济南250014；2.济宁市中医院，山东 济宁27200）指导张法荣

关键词：无症状；肾小球性血尿；张法荣；经验

无症状肾小球性血尿是指不伴有泌尿系统局部和全身症状的镜下血尿，尿相差显微镜检查显示异常大小和形态的尿红细胞＞70%，不合并浮肿、高血压、腰痛等症状，患者常常在常规体检或其他疾病就诊筛查时发现［1］。无症状肾小球性血尿多见于IgA肾病和薄基底膜肾病。本病属中医学“尿血”范畴，古籍中亦有“溲血”、“溺血”之称。目前西医对本病还缺乏有效的治疗方法，而中医对于血尿的认识历史悠久，有着丰富的理论基础。吾师张法荣教授从事肾脏疾病的临床和科研工作20余年，对无症状肾小球性血尿的治疗积累了较为丰富的临床经验。现笔者将吾师治疗无症状肾小球性血尿的临床经验介绍如下，以供参考。

1　病因病机

1.1“脾肾虚损”是无症状肾小球性血尿的病机根本首先，吾师认为肾为先天之本，阴阳之根，命门之所居，敛藏五脏六腑之精气，脾为后天之本，主运化，统摄五脏六腑之气血。生理上脾肾先后天互根，精血互生，病理上五行相克相侮，二者常相互影响，脾肾同病，失其统摄，血溢妄行，正如《医学衷中参西录·理血论》所言“中气虚弱，不能摄血，又秉命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也”［2］。其次，中医有“久病入肾、久病必虚”的说法，五脏六腑的疾病缠绵难愈最终都会伤及气血，累及脾肾，且肾性疾病本身多属于慢性疾病，因此“脾肾虚损”为无症状肾小球性血尿的根本。脾肾亏虚，气失统摄，才得以使风、热、燥、湿等外邪乘虚而入，外邪伤阴，损伤血络，瘀血阻络，日久阴损及阳，最终导致病情缠绵，反复发作。

1.2“瘀血阻络”是无症状肾小球性血尿缠绵难愈的关键因素首先，吾师认为瘀血几乎贯穿在无症状肾小球性血尿病程的全过程中。近年来通过检测血液流变学指标，提示了“微观瘀血证”的存在［3］，吾师认为“不仅久病入络，新病也常入络成瘀”，瘀血证不只发生在无症状肾小球性血尿的末期，而是贯穿疾病始终，只是程度不等而已。再者，吾师常言瘀血既是病理产物又是血尿发生的重要因素。无论是血热妄行还是气不摄血等引起的血尿，出血必致留瘀，瘀血不散，致使血不归经，可迫血妄行。此外还有许多其他原因能导致瘀血，例如:湿热蕴结，气机不畅，脉络瘀滞可形成瘀血；脾肾气虚，鼓动无力，推动迟缓可形成瘀血；脾肾阳虚，虚寒内生，寒凝致瘀。所以瘀血既包括体内瘀积的离经之血，又包括停滞于经脉或脏腑组织内的血液。瘀血阻滞经脉，血液不得归经，所谓“瘀血不去，新血不得归经”，因而出血不止。出血留瘀，瘀致出血，日久血虚血滞，肾络瘀滞，所以血尿反复发作，缠绵难愈。

1.3“外邪侵袭，脏腑内伤”是无症状肾小球性血尿反复发作、病情加重的重要诱因吾师认为外邪多为风热袭肺、湿热滞留脾胃，内伤多见于脏腑火热炽盛或阴虚火旺。风热袭肺，咽为肺之气道，咽喉之毒循经袭肾，从而迫血动血。湿热之邪滞留脾胃，脾失健运，中气不足，统摄无力，血不循经，流于膀胱，发为血尿。脏腑热盛多见于心火炽盛，移热于小肠、膀胱，热伤血络，破血妄行和肝经火热，遗热血室，正如《血证论》言“膀胱与血室并域而居，热入血室则蓄血，热结膀胱则尿血……其致病之由。则有内外二因。一外因，乃太阳阳明传经之热，结于下焦。一内因，乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室”［4］。久病肝肾阴虚或情志内伤，化火伤阴，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外，而致尿血。

2　辨证施治

吾师根据对无症状肾小球性血尿病因病机的理解及总结相关的临床经验，得出其治疗应以“健脾补肾”为主，瘀血作为病情缠绵难愈的重要因素，“活血化瘀”应贯穿治疗始终，并要“驱邪泻热”去其诱因。其具体治疗如下。

2.1益气滋阴，健脾补肾 “脾肾虚损”为无症状肾小球性血尿之根本病机，由于病程长短不一，吾师认为在疾病早期多为脾肾气虚，固摄失职，气虚血脱；随着病情进展，火毒、湿热外袭，内生火热，灼伤血络，伤及阴液，阴虚火旺，破血妄行，发展为脾肾气阴两虚；最后病情缠绵、反复发作，最终导致阴损及阳。据临床观察脾肾气阴两虚者多见，在治疗上宜益气滋阴、健脾补肾。临证常用归脾汤合知柏地黄丸加减，基本组方:党参30 g、黄芪30 g、生地黄12 g、熟地黄12 g、麸炒山药12 g、山茱萸12 g、牡丹皮9 g、当归12 g、麸炒白术12 g、陈皮6 g、茯苓12 g、川芎18 g、墨旱莲12 g、女贞子12 g、知母12 g、焦栀子12 g、炙甘草6g，方中党参、白术、黄芪、炙甘草甘温补气，气壮则能摄血，血自归经；当归滋阴而养血活血；陈皮行气而健脾，川芎活血行气，二者合用既能行血中之滞，又助参、芪补气；生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、女贞子、墨旱莲在肝脾肾三阴并补的基础上重补肾阴；牡丹皮清泄相火；茯苓健脾渗湿，配山药、白术补脾而助运；知母滋阴泻火，焦栀子清泻三焦之火，二者同用共制阴虚之虚火。神疲乏力、气短懒言等气虚症状明显者，可以加大党参、黄芪等补气健脾之品，吾师应用黄芪曾最大用至90g，患者服用1周，乏力等症状明显改善。有畏寒、四肢不温等阳虚症状者，可加用附子、肉桂、肉苁蓉等。

2.2清热凉血，活血化瘀吾师认为“瘀血”贯穿无症状肾小球性血尿病程的始终，各种原因导致的出血或气滞、寒凝都可以形成瘀血，同时瘀血阻络、破血妄行又可以加重出血。对此吾师常教导我们，忌见血盲目止血，盲目止血会加重瘀血，主张“久漏宜通”、行气活血，且临床观察发现本病以血热妄行常见，主张宜清凉而不宜温燥。强调治疗毋忘化瘀利小便，使瘀化血自行，气通血自和，火降血自止，不止血而达血尿自止的目的。治疗上多选用双向调节的化瘀止血药，如小蓟、白茅根、丹参、茜草、牡丹皮、墨旱莲等；对于瘀血日久症状明显者，常适量加桃仁、红花等，常配以三七粉3 g冲服。

2.3驱邪泻热外邪袭肺，患者多见发热、头痛、鼻塞、流黄涕、咽痛、咳嗽等症状，血尿加重。《血证论》言“尿血……当兼治其肺，肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁”［4］，治宜疏散风热、凉血止血，常用金银花、连翘、板蓝根等疏散风热之品。若患者体虚易感，常在外感症状消退后加以黄芪、防风、党参等补虚固表。湿热滞留脾胃者多见身体沉重、嗜睡、口腻纳呆、便黏腻等症，治宜清热燥湿、运脾和胃，临床常用平胃散加以黄连、黄芩等清热燥湿之品。心火炽盛者，治宜清心养阴，临床常选用导赤散加减。“气有余便是火”，肝经火旺者则如《医学心悟》所言“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝逍遥散主之”［5］，治宜疏肝泻火，临床常选用丹栀逍遥散、柴胡疏肝散等加减治疗。

3　小结

吾师治疗无症状肾小球性血尿主张中西医双重诊断，辨病过程中结合电镜和尿检，强调病位在肾、膀胱，也与心、肺、肝、脾等脏腑有关，病机根本为“脾肾虚损”，瘀、热、湿等是其发生发展的主要因素。临证时，吾师强调益气滋阴、健脾补肾为关键治则，以清热凉血、活血化瘀法贯穿始终，佐以驱邪泻热随证治之。长期临床实践证明，吾师治疗无症状肾小球性血尿疗效显著，其经验值得推广应用。

参考文献

［1］陈香梅.临床诊疗指南:肾脏病学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2011：20-21.

［2］张锡纯.医学衷中参西录［M］.太原:山西科学技术出版社，2009:425.

［3］魏金花，郑健.活血化瘀法治疗小儿血尿探析［J］.中医儿科杂志，2005，11（2）51-53.

［4］唐容川著，谷建军校注.血证论［M］.北京:中国医药科技出版社，2011：70-72.

［5］程国彭撰，田代华整理.医学心悟［M］.北京:人民卫生出版社，2006：193-194.

（编辑刘强）

中图分类号：R692

文献标识码：A

文章编号：2095-4441（2015）02-0045-03

收稿日期:2015-04-09

作者简介:刘伟伟（1990-），女，硕士研究生，研究方向:中医肾病