股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定性骨折

陈剑锋 王茂鹏 杜远立 严超 魏国 向正宗

·临床研究论著·

股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定性骨折

陈剑锋 王茂鹏 杜远立 严超 魏国 向正宗

目的 评价股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA )在老年股骨转子间不稳定性骨折治疗中的效果。方法 采用PFNA治疗老年股骨转子间不稳定性骨折23例。按照 Harris评分标准评价术后髋关节功能。结果 23例均获得随访，随访时间 6.0～24.0个月，平均(7.9±2.1)个月。所有病例骨折均愈合，愈合时间6.0～12.0个月，平均(7.3±2.2)个月，其中21例患者已完全负重行走。参照Harris评分标准评定髋关节功能：优13例，良8例，可2例，优良率91.3%。结论 PFNA治疗老年股骨转子间不稳定性骨折操作简单，手术时间短，内固定可靠，是一种理想的治疗方法。

股骨骨折；转子间骨折；骨折固定术，髓内；股骨近端防旋髓内钉

股骨转子间骨折是股骨近端最常见的骨折，约占股骨近端骨折的50%，多见于老年人。其发病率目前呈现两个趋势：其一是发病年龄逐渐增高；其二是发病率逐年增高，特别是粉碎性骨折的发生率。股骨转子间骨折应早期行手术治疗的理念目前已被广泛接受，能显著降低死亡率，使患者早期下床活动，减少因长期卧床引起的相关并发症[1]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)作为国际内固定研究学会推荐应用的髓内固定系统，在治疗股骨转子间骨折中应用广泛。2011年7月至2013年4月，对我院收治的23例股骨转子间骨折患者行PFNA内固定术，临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组23例，男8例，女15例，年龄68～87岁。骨折类型按Evans-Jensen标准分型：ⅠB型2例、ⅡA型6例、ⅡB型11例、Ⅲ型4例，均为闭合性骨折。受伤原因均为外伤导致髋部受伤。术前合并糖尿病9例、高血压14例。住院时间3～7 d，平均5 d。临床表现：一般表现为患肢髋部疼痛、肿胀，在大转子部位可见皮下淤血，患肢明显短缩，外旋畸形，外旋角度72°～90°。

二、术前准备

所有患者入院后完善相关术前准备。术前常规按体重的1/9～1/7行胫骨结节骨牵引，或行皮肤牵引(<3 kg)，完善闭合复位前准备。调整控制血糖、血压等基础疾病，并请相关科室协助治疗。摄髋关节标准正侧位X线片，患肢在内旋10°～15°位置拍摄的正位X线片可以了解骨折情况，识别有无移位或嵌插的骨折，并确定骨质量；侧位X线片可以确定股骨近端后方的粉碎程度。常规行患肢静脉彩超检查，预警深静脉血栓的发生，并行早期干预处理。

三、手术方法

所有病例采用连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉，患者麻醉成功后，仰卧于牵引床上，患髋部略垫高以纠正前倾角。健肢外展，患肢内收10°～15°。患肢轻度外展、外旋，恢复正常的颈干角，使得骨折复位。对于包括大转子骨折的股骨转子间骨折，需要中立位牵引，旋转复位。严重的粉碎性转子间骨折，在纵向牵引下，患肢外旋15°～20°复位。骨折闭合复位后，行C型臂X线机透视见骨折复位满意后，持续牵引患肢，维持复位体位。在股骨大转子顶端8 cm处向其远端作长4～5 cm切口，沿臀中肌纤维钝性分离臀中肌，显露股骨大转子顶点，以其顶点偏内侧与股骨干髓腔连线交汇点作为髓内钉入针点，用T型手柄插入2.8 mm导针至髓腔以远15.0 cm，C型臂X线机透视示导针位置合适后，在套筒保护下，用直径为17.0 mm的空心钻沿导针手动扩髓。测量所需髓内钉的直径，将合适长度的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内，主钉尾部与大转子顶点平齐。主钉位置合适后，拔出导针，安装侧方的瞄准器，C型臂X线机透视下经螺旋刀片的钻头导向器套筒插入导针，在正位透视处于股骨颈的中线以下，侧位透视下应位于股骨颈的中央，直至股骨头关节面下5～10 mm 处，打开股骨外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，并锤击至限深处，顺时针旋转插入器，使PFNA螺旋刀片处于锁定状态。在远端瞄准器导引下锁紧远端锁定螺钉。最后拧入主钉尾帽。经C型臂X线机透视确认位置良好后，冲洗，留置引流管，缝合关闭切口。

四、术后处理

术后应用抗生素24～48 h，预防感染。同时予以抗骨质疏松及预防下肢深静脉血栓处理。术后24 h拔除引流管。术后根据术前测量和术中观察的骨密度情况以及内固定的牢固程度，制定患者的功能锻炼计划，早期卧床时被动活动髋膝关节，股四头肌的练习是必要的，但床上的翻身活动及用便盆时要注意避免患肢的主动力量。术后定期复查X线片，观察骨折愈合情况，制定相应康复计划。按照 Harris评分标准评价髋关节功能。

结 果

本组患者23例，手术时间50～120 min，平均70 min；出血量80～130 mL，平均100 mL。所有病例均获随访，随访时间6.0～24.0个月，平均(7.9±2.1)个月。23例患者均一期愈合，其中1例短缩畸形，1例髋关节内翻畸形，均未影响患者功能。术后6个月，按照Harris评分标准：优13例，良8例，可2例，优良率91.3%。典型病例影像学资料见图1。

讨 论

近年来，老年性股骨转子间骨折成为髋部最常见的骨折之一，其中以老年女性患者多见，多由于高龄、视力差、反应慢、肌力不足等原因跌倒所致。同时，股骨转子间骨折患者常伴有许多基础疾病，如：骨质疏松、高血压、糖尿病等。骨折后长期卧床相关并发症多，手术耐受性差。目前多数学者认为，老年性股骨转子间骨折应尽早行内固定手术治疗，以减少因长时间卧床导致的肺部、泌尿系统感染，下肢深静脉血栓形成等并发症，改善其生活质量。

手术治疗股骨转子间骨折选择髓内固定还是髓外固定，要根据骨折类型是否稳定来评估。通常情况下，对于累及小转子的不稳定型转子间骨折，髓内固定优于髓外固定。如果选择髓外固定，易导致转子间骨折的短缩和内翻畸形，甚至内固定失败。而髓内固定系统从理论上更符合力学原理，稳定性更好[2]。在股骨近端髓内钉(proximal femoral nail, PFN)基础上发展的PFNA就是经典的髓内固定系统之一。

与其他相关内固定系统相比，PFNA具有以下特点：①PFNA手术操作简单，手术切口远离骨折处，软组织损伤较小，保护骨膜血运，有利于骨折愈合；②PFNA采用组织相容性较好的钛合金制造，具有良好的弹性，能将负重条件下的应力适当分散，减少应力集中；③PFNA固定系统位于髓腔中央，能有效对抗骨折的短缩和旋转；④PFNA系统的拉力螺钉为螺旋刀，其旋转翼与骨的接触面积大，有利于增加其把持力；⑤其螺旋刀头与主钉之间拧紧时具有骨折端加压作用，特别适合骨质疏松患者；⑥PFNA减少对股骨颈的切割作用，具有固定可靠的优点[3]；⑦患者术后可早期行康复锻炼，减少卧床导致的并发症。因此，对于股骨转子间骨折，PFNA与传统动力髋螺钉(dynamic hip crew, DHS)等固定系统相比，具有明显的优势。

通过本组病例，作者体会如下：①PFNA术前牵引重量要足够，可采用骨牵引增加牵引重量，尽量闭合复位成功，否则术中较难复位。若术中复位困难，需即刻行切开复位，以缩短手术操作时间，减少术中出血[4，5]。②选择合适的进钉点是PFNA手术成功的关键，进钉点一定要准确，否则会发生骨折移位或股骨远端骨折。本研究选择股骨大转子顶点稍偏内侧与髓腔连线交汇点作为髓内钉入针点，以防止因进针点偏外侧导致外侧骨皮质劈裂[6]。同时阶梯开口时，要注意导针的位置，如导针松动或随钻带出，要重新准确放置，否则会发生钉道改道。③术中复位固定时，前倾角的确定目前无标准方法，本研究以地面为参考来确定，所以侧位X线片的影像一定要准确[7]。PFNA主钉与股骨干平行，将瞄准器平面与股骨内外侧髁平行后稍向后下方旋转即可得到合适的前倾角。

PFNA治疗效果良好，具有并发症少，固定失败率低，手术出血少，骨折愈合率高，手术时间短，放射量少，术后可早期康复锻炼等优点。PFNA既体现AO坚强固定的理念，又体现骨折生物内固定(biological osteosynthesis, BO)和微创外科的理念，是治疗老年性股骨转子间骨折的最佳方法之一。

[1] Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury, 2009, 40(4):428-432.

[2] 陶然，刘璠，周振宇，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的初步研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(2):191-193.

[3] Xu YZ, Geng DC, Mao HQ, et al.A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric frature[J].J Int Med Res, 2010, 38(4):1266-1275.

[4] 张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点[J].中华骨科杂志，2012，32(7)：611-613.

[5] Jackman JM, Watson JT.Hip fractures in older men[J].Clin Geriatr Med, 2010, 26(2):311-329.

[6] 夏天，李凡，周孜辉，等.亚洲型股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的初步疗效[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(3):283-285.

[7] 张志伟，刘涛.PFNA-Ⅱ型股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].中国医学工程，2013，21(11):121-122.

Proximal femoral nail anti-rotation in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.

CHENJianfeng,WANGMaopeng,DUYuanli,YANChao,WEIGuo,XIANGZhengzong.

YichangFirstPeople’sHospital,Yichang443000,China

Objective To introduce the method for the treatment of unstable femoral inter-trochanteric fractures in the elderly patients with the proximal femoral nail anti-rotation (PFNA).Methods Twenty-three patients with femoral intertrochanteric unstable fracture were treated with PFNA.Results The mean follow-up period was (7.9±2.1) months (range 6.0 to 24.0 months).Fracture union occurred in all patients in 6.0-12.0 (7.3±2.2) months.Twenty-one cases could walk with weight bearing.According to Harris hip joint functional criteria, the results were excellent in 13 cases, good in 8, and fair in 2.Conclusion PFNA has the advantage of more simple manipulation, shorter operation time, less bleeding, stronger fixation and antirotation.It is believed that PFNA is an ideal internal fixation material for intertrochanteric fracture of femur.

Femur fractures; Intertrochanteric fractures; Fracture fixation, intramedullary; Proximal femoral nail anti-rotation

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.006

443000 湖北宜昌，宜昌市第一人民医院

陈剑锋，E-mail:tongjicjf@126.com

2014-09-25