小儿咳嗽的中医治疗进展

钟振环 苏小霞

咳嗽是儿童呼吸系统疾病中常见的症状，如上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎等病均可出现咳嗽症状，剧烈、严重、频繁的咳嗽，不仅会影响患儿的休息、睡眠和学习，还可能引起多种严重的并发症。西医在治疗上述疾病时，根据病因不同，分别予以抗感染、化痰、抗过敏等治疗，临床疗效不理想。而咳嗽也是中医门诊常见病，基本上占到门诊病例的一半以上，通过中药、小儿推拿、拔罐、穴位贴敷等中医综合疗法治疗，症状缓解明显。本文将中医治法总结如下。

1 中医内治法

1.1 疏风清热法 小儿的生理特点为五脏六腑，成而未全，全而未壮，肺脾常虚，且腠理疏松，肌肤薄嫩，易感受外邪，导致肺气失于宣肃，而发为咳嗽。临床报道中小儿外感咳嗽以风热咳嗽较多见。马海龙［1］认为小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，肺易受外邪所扰，宣降失职，肺气上逆，易发咳嗽。治以疏风清热宣肺、降逆化痰止咳之法，善用经验方桑杏前桔汤治疗，药物组成:桑叶、杏仁、桔梗、前胡、炙紫菀、款冬花、瓜蒌皮、菊花等，临床疗效显著，常1 剂药见效，2 ～3 剂即可痊愈。邓经林［2］认为小儿支气管炎咳嗽多为外邪侵袭，影响肺之宣肃所致，病机为正盛邪实，肺气郁闭，故治以疏风清肺、化痰止咳，用自拟芩龙汤(黄芩、地龙、连翘、鱼腥草、杏仁、浙贝等)治疗，总有效率为92.1%。张春英［3］认为小儿咳嗽多因呼吸道感染引起，呼吸道感染常见病原为病毒，中药抗病毒疗效较好，采用自拟清肺汤(银花、连翘、麻黄、杏仁、生石膏、甘草等)治疗小儿外感咳嗽，结果:1 周内完全控制咳嗽者可达91.1%，此方可解表清热、宣肺化痰，其疗效优于抗生素，且无毒副作用。

1.2 宣肺散寒法 《难经·四十九难》曰“形寒饮冷则伤肺”，现代城市生活多为非自然条件，炎热季节空调常开，若小儿瓜果冷饮不加节制，生病后又常用清热解毒类药物治疗，易致寒邪内伏于肺，肺失清肃而引起咳嗽。潘佳蕾等［4］认为小儿外感咳嗽，从内因来讲，因肺常不足，卫表不固，营卫失调而出现发热、咳嗽等，脾常不足，易生痰浊，若有外邪引动，则易发咳喘;从外因来说，主要为感受风寒为主，其病机特点为感受风寒之邪，致肺失宣降，营卫失调，痰浊内蕴，故创立桂枝宁嗽汤(由桂枝汤、二陈汤、三拗汤组成)来祛风散寒，调和营卫，化痰止咳，临床疗效满意。邓暖繁等［5］认为小儿顽固性咳嗽的发生多与饮食起居失节有关，为寒邪侵袭，肺气失于宣发，气逆痰阻，治宜辛温宣肺、散寒止咳，选用通宣理肺丸加减治疗，药用麻黄、紫苏叶、前胡、苦杏仁、桔梗、法半夏、陈皮等，另加黄芩清泻郁热，并防麻黄、半夏温燥太过。治疗总有效率91.67%。龚人爱［6］认为小儿肺脏娇嫩，卫外不固，若外感时邪，易致肺失清肃发生咳嗽;临床亦常见久咳不愈小儿，究其原因，多为初感风寒，误用凉解之药或使用西医抗炎治疗，贻误病情。故治疗仍以辛温发散表邪为主，主方选用止嗽散，加桔梗、款冬花等加强宣肺化痰作用。治疗118 例咳嗽患儿，治愈率为91.5%。

1.3 润燥利咽法 在气候干燥地区，或秋季，燥邪易侵袭人体而发生燥咳，表现为干咳无痰，或痰少难以咯出，鼻咽干燥等。《症因脉治·伤燥咳嗽》中记载:“天行燥烈，燥从火化，肺被燥伤则必咳嗽”。刘理琴［7］认为肺燥咳嗽病程较长，西医急慢性咽炎、支气管炎等病常见，与大气污染、环境失调、气候干燥等因素有关。燥邪最易伤肺，肺气不降，阴液不足，故咳喘难愈，治宜清燥润肺、益气养阴，以清燥救肺汤为主方，加芦根、玄参加强滋阴润肺之功，治疗总有效率为95.7%。秦胜娟等［8］总结王雪峰教授治疗小儿秋燥咳嗽的经验，王教授强调临床需辨证治疗燥咳，若属风燥咳嗽，治宜祛风润燥，选用止嗽散加减;若属温燥咳嗽，治以清肺润燥、降气止咳为主，方选桑杏汤加减;若属凉燥咳嗽，治宜温肺润燥止咳，方用杏苏散加减;对咳嗽后期痰湿重者，常用茯苓、山药等健脾祛湿，以达培土生金之目的。

1.4 清肺泻火法 小儿乃“纯阳之体”，阳常有余，阴常不足，感邪之后易入里化热，可导致肺气郁闭，肺失清肃，气机不利，上逆而发为咳嗽。《幼科要略》云:“小儿热病最多者，以其体质属阳，六气着人，气血皆化为热，饮食不化，蕴蒸于里，亦从火化矣”。陈竹等［9］总结黄建业教授治疗小儿咳嗽属痰热壅肺证的经验，黄老认为产生痰热的原因主要有四大方面，与外感后邪气入里化热、饮食失调、小儿生理特点及地域气候等因素有关，治疗时注重痰与气，以清肺化痰、理气止咳为治疗大法，在清气化痰丸基础上创立清气化痰汤，方中主药瓜蒌能清热涤痰，润肠通便，可导痰热下行，使腑气通则肺气得降，其他药物:胆南星、法半夏、杏仁、枳壳、陈皮、浙贝等，临床应用常获良效。王雪峰等［10］从火嗽立论来辨治咳嗽，文中追溯了“火嗽”名称的来源，分别论述了外感火嗽、食火火嗽、痰火火嗽、肺火火嗽、胃火火嗽、肝火火嗽、虚火火嗽、虚实夹杂火嗽的病因病机及证候特点，在此基础上立法选药，对临床应用具有指导意义。蔡云飞等［11］认为小儿痰热壅肺咳嗽多因外邪入里化热，或兼积热、肝火等致邪热内蕴，痰热阻于气道，肺失宣降所致，选用五虎四虫汤治疗，五虎汤(麻杏石甘汤加桑白皮)可清泻肺热，加四虫(蝉蜕、僵蚕、地龙、蜈蚣)解痉通络平喘，冬瓜仁、黄芩、枳实清肺泻火、降气化痰，临床疗效确切。

1.5 燥湿化痰法 小儿脾常不足，易酿生痰浊而上贮于肺;肺脏娇嫩，津液失于输布，则化液生痰，肺失宣降而致咳嗽痰多。此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之理。张芳兰［12］认为若小儿外感咳嗽迁延不愈，日久可伤及肺脾，脾失健运，水谷不化，反生痰浊，上贮于肺，阻塞气道，导致肺气上逆而咳。治疗以健脾燥湿、化痰止咳为大法，选用传统名方二陈汤加味治疗。药用二陈汤加桔梗、杏仁、川贝、莱菔子等，总有效率达95%。马军光［13］认为小儿慢性咳嗽多因脾气不足，加之过用苦寒之药或滥用抗生素，使得脾胃受到损伤，聚湿生痰，痰随气升，肺气上逆而致咳嗽咳痰。故用培土生金法彻底去除痰的来源，可获良效。选用健脾平淡之剂，如山药、芡实、白扁豆、红莲子、茯苓、泽泻等，临床有效率为92.1%。

1.6 清热化湿法 湿热郁肺型咳嗽多见于气候温暖潮湿的南方地区，或易发生在长夏暑热季节，其病程较长，常缠绵难愈。张文平等［14］总结四川儿科专家王静安教授治疗咳嗽的经验，认为四川地区小儿体质多素有湿热，湿热郁结于内，最易阻碍气机，灼烁肺金，可使肺失清肃，上逆而为咳，治宜清热化湿，宣肺祛痰，用自拟宣肺化湿汤(紫苏、苇根、川黄连、炙麻绒、炙旋复花、橘络、姜竹茹等)治疗。赵灵平等［15］用三仁汤加减治疗小儿湿热咳嗽，文中强调可根据舌象作为辨证的依据、判断病情的预后转归。药用三仁汤使湿邪从三焦分消，加前胡、枇杷叶、紫苑、浙贝、桔梗等来清热化痰、健脾助运祛除痰湿之源。

1.7 消积化痰法 食积咳嗽也是临床常见的证型，其临床特点为:咳嗽每于进食后发作或加剧，且以夜间或黎明为甚，痰多，兼见口臭、纳呆腹胀、手足心热、舌苔厚腻等。《素问· 咳论篇》中记载:“久咳不已，则三焦受之。三焦咳之状，咳而腹满，不欲饮食，此皆聚之于胃，关于肺”，说明小儿咳嗽不离于肺，但又常与脾胃相关，因此治疗时既要治肺，又要兼治脾胃。黄日香等［16］认为小儿脾常不足，若饮食不节，过食高蛋白高热量食品，易致食积郁热，热灼津液，形成痰浊，上蒸于肺，肺失宣降，则致咳嗽。治疗以消积和胃化痰为主，选用保和丸为主方，加鸡内金加强消食化积的作用，加枇杷叶、款冬花可降逆和胃、止咳化痰，临床观察总有效率为96%。李春玲等［17］采用食咳安冲剂治疗小儿食积咳嗽，该方为清气化痰丸与保和丸化裁而成，用保和丸为主消食导滞治疗食积，用清气化痰丸为主清热理气化痰治疗咳嗽，以期肺与脾胃同治，则咳嗽自止，临床总有效率为93.33%。

1.8 祛风抗过敏法 随着地理环境、气候、人文社会的变化，过敏性咳嗽的发病率明显增高，本病从临床表现来看，有明显的风邪致病的特点，因此治疗宜祛风化痰，宣肺止咳为主，兼以脱敏。程申［18］总结韩新民教授治疗小儿过敏性咳嗽的经验，韩教授根据过敏性咳嗽的临床特点将其归属于“风咳”范畴，认为其病因为风邪引动体内伏痰所致，病机为风痰内蕴，阻于气道，肺气不利，宣肃失常，故治宜祛风化痰，抗敏肃肺，用自拟抗敏肃肺汤(桑白皮、杏仁、蝉蜕、牛蒡子、徐长卿、炙百部、钩藤等)来治疗，方中蝉衣、徐长卿、钩藤三药均有抗过敏作用，临床用之每收良效。庞亚辉等［19］认为小儿感冒后咳嗽常迁延不愈，虽表证已解，但风痰仍羁留于气道，影响肺之宣降，致肺气上逆而咳嗽不愈，治疗以祛风止痉、化痰通窍为大法，选用川芎茶调散加减(川芎、荆芥、防风、薄荷、桔梗、蝉蜕、僵蚕、射干等)治疗，可使风祛痰消咳止。

1.9 从鼻咽论治法 临床可见小儿慢性咳嗽常由鼻咽部疾病引起，如慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎等，可归属于中医“久咳”、“梅核气”、“鼻渊”、“喉痹”等范畴，中医药的治疗有一定的优势。楚建业［20］认为上气道咳嗽综合征是引起小儿慢性咳嗽的原因之一，除咳嗽外，尚可表现为鼻塞、鼻痒、咽痒等，多因外邪侵袭鼻咽，迁延不愈，邪闭肺络，肺失宣肃所致，治疗选用宣肺化痰、祛风开窍、散瘀通络之法，自拟祛风开窍方(炙麻黄、苍耳子、辛夷、川芎、野菊花、石菖蒲、薄荷、路路通等)治疗，总有效率93.1%。夏贞莲等［21］认为咽喉源性咳嗽的特征为咽痒而咳，或阵发性痉咳，中医有“无风不作痒”之说，认为病机多为风邪犯肺，上扰咽喉，治宜祛风止痉，利咽止咳，用自拟利咽止咳汤(一点红、岗梅根、桔梗、浙贝、蝉衣、磨盘草等)治疗，1 ～2 个疗程全部治愈。

1.10 补虚法 小儿慢性咳嗽或久咳，多与素体虚弱有关，常迁延不愈或反复发作，治疗宜扶正祛邪为大法。智克等［22］总结李乃庚名老中医经验，李老认为小儿肺脾气虚型慢性咳嗽，多因久咳肺气耗伤，卫表不固，脾气损伤，痰湿内生所致，创立黄芪止嗽饮(黄芪、党参、炙百部、炙紫菀、冬瓜子、麦冬、枸杞子等)，来补虚祛邪，益气养血，润肺化痰，并可增强免疫功能，临床总有效率为83.3%。王琦芬［23］发现部分慢性咳嗽患儿多属阳虚体质，受凉后易反复出现咳嗽，动则汗出，面色晄白，生长发育常落后于同龄儿童，多与脾肾阳气不足，水饮凝聚成痰有关，治以温阳祛痰为主，创立温阳方(茯苓、陈皮、半夏、干姜、甘草等)为基础方，随症加减，治疗阳虚体质的慢性咳嗽，服药1 周～2 月，有效率为100%。利艳等［24］认为小儿久咳，或肝火犯肺，或肾阴虚损等均可导致肺阴亏虚，虚火上炎，肺失濡润而致阴虚咳嗽，治以滋阴润肺清热、利咽化痰为主，选用玄麦甘桔汤加味(玄参、麦冬、生地、知母、百合、桔梗等)来治疗，临床总有效率为90.48%。

2 外治法

2.1 小儿推拿疗法 中药治疗有其确切疗效，但药物口感欠佳，儿童依存性差，特别是婴幼儿服用中药很困难。而小儿推拿疗法通过特殊的手法刺激调整患儿脏腑机能，帮助疾病康复，且患儿易配合，是治疗小儿咳嗽的重要疗法。杨庆艳等［25］用推拿疗法治疗小儿咳嗽，取穴为揉小天心、清肺平肝、逆运内八卦、推四横纹、清天河水、补肾水等，推拿次数最少2 次，最多12次，一般推拿3 ～6 次即可治愈。王英等［26］运用刘氏小儿推拿手法治疗风寒袭肺型咳嗽疗效满意，操作:开窍法:开天门、推坎宫、运太阳、揉迎香、风池等，推五经:主清肺、次清肝、心、清补脾、清大肠，推胸:推揉膻中，分推肩胛骨，按揉肩井等，临床总有效率为100%，此法可祛风散寒、化痰止咳。井夫杰等［27］用推拿疗法治疗小儿风热型咳嗽，取得较好疗效，取穴为清肺经、清天河水、按揉风门、揉按肺俞并配合挤捏大椎、肺俞，以出痧为度，4 次为1 个疗程，有效率为95%。单杰等［28］用三字经流派小儿推拿疗法治疗外感咳嗽，疗效显著，取穴:运八卦、清肝肺、清天河水、揉二马，痰多者加揉小横纹，治疗5 d 全部治愈，其优点为取穴少、疗效好、手法简便。张晓磊等［29］用推揉掐扣四法治疗小儿急性支气管炎属痰热咳嗽者，选穴为分手阴阳、清肺经、大清天河水、清大肠、揉天突、缺盆、肺腧、掐揉掌小横纹、肃肺法等，此法清化痰热效果显著，临床有效率为93.94%。

2.2 中药贴敷法 何冠华等［30］在口服消炎药基础上配合自制止咳贴(由细辛、炒白芥子、杏仁、半夏、百部、桔梗组成)贴于肺俞穴上，连用7 d，治疗小儿迁延性咳嗽，总有效率98.33%。詹甜等［31］运用葶苈大枣理肺贴治疗小儿咳嗽，其一为清肺贴，药物:葶苈子、薄荷、冰片、大枣等捣成泥贴于膻中、神阙、涌泉穴上，治疗小儿风热和痰热咳嗽，其二为温肺贴，药物:葶苈子、干姜、细辛、大枣等，用法相同，治疗小儿风寒和寒痰咳嗽，取得较好疗效。

2.3 拔罐疗法 拔罐是重要的治疗方法，通过强刺激背部腧穴，使邪气得散，气血调和，痰湿可化。柴顺梅［32］用拔罐疗法治疗小儿外感咳嗽，取穴风门、肺俞，先闪罐再留罐，出痧即可，取得较好疗效。唐作才［33］拔罐治疗小儿痰湿阻肺型咳嗽，背部腧穴取双侧定喘、肺俞、肺底穴，留罐10 min 左右，1 次/d，1 周为1 个疗程，治疗总有效率为100%。

综上所述，临床医家对小儿急性咳嗽或慢性咳嗽，包括西医的上呼吸道感染、气管-支气管炎、慢性鼻、咽部、咽喉源性咳嗽、上气道咳嗽综合征、过敏性咳嗽等病均有报导，辨病与辨证相结合，口服中药或用外治法，见仁见智，从不同角度及层面总结了小儿咳嗽的治疗经验。中医中药对小儿咳嗽的治疗效果显著，既可祛除咳嗽咳痰等症状，又能减少反复发作的次数，还能避免西药引发的耐药性及毒副作用。但证候分型、诊断标准及疗效评定标准还不太统一及客观，影响了许多验方的推广应用。小儿推拿疗法比口服中药更为简便灵活，疗效显著而无任何毒副作用，患儿易于接受，能很好地调节免疫功能，改善机体内环境的平衡与稳定，提高自我修复及抗病能力，是临床值得推广的治疗方法。

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