三种树脂水门汀在冠桥修复粘接中对活髓牙敏感性的临床研究

辛志强 徐梅 杨春霞

随着人们对牙齿美学要求的提高，全瓷修复得到广泛开展，水基水门汀粘接剂因具有较差的强度、溶解性及耐口腔环境性，因此，将其用于暴露于口腔环境的修复体受到相当的限制，已不能满足临床需求。自1952 年以来，基于甲基丙烯酸甲酯的合成树脂水门汀已被用于嵌体、冠、及附件的粘固。1955 年Buonocre首先用85%的磷酸水溶液处理牙釉质表面，使修复材料与牙釉质成功粘接。在1970 年代早期，一种复合树脂水门汀被引入用于冠和桥的粘固，牙釉质粘接剂得到广泛应用。在1990 年代中期，根据牙本质表面的固有特点，以及临床上粘接面釉质和牙本质不可能完全分开，而开发出“全酸蚀、湿粘接技术”。以上传统树脂粘接剂虽有良好的机械和粘接性能及美观等优点，但它们有自己配套的粘接剂，操作复杂。后来开发的自酸蚀树脂粘接剂虽然操作简便，但与传统树脂粘接剂同样存在粘接活髓牙敏感的问题。Rely XTM U100是3M ESPE 公司新推出的通用型自粘性树脂水门汀［1］，它不需要任何配套处理剂，是一种手调型双重固化自粘性树脂粘合剂。可粘固全瓷、合成或金属填充物，也可粘固钉柱和螺针。与其它粘合材料相比，Rely XTM U100 的特点是在压力下兼具高度的稳定性和良好的流动性。本文将其与另两种自酸蚀树脂粘接剂在粘接活髓牙敏感方面作临床观察研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年6 月至2011 年12 月在唐山市协和医院口腔修复科就诊的135 例需要活髓牙冠桥修复的患者，共计240 颗活髓牙，其中前牙131颗，后牙109 颗;所选135 例患者中男82 例，女53 例;年龄21 ～53 岁。患牙选择标准:牙髓活力测试正常，无临床自觉症状，咬合关系基本正常，牙周组织健康，牙齿无松动，X 线片检查牙槽骨无明显吸收，根尖无阴影。240 颗随机分3 组，每组80 颗，爱尔创CADCAM 二氧化锆［2］冠桥修复，分别以Rely XTM U100、Embrace Resin Cement、可乐丽菲露SACTM 3 种树脂水门汀粘接。观察3 年内基牙敏感情况。

1.2 实验材料与设备 Rely XTM U100 (3M ESPE 公司，德国);Embrace Resin Cement 树脂水门汀(PULPDENT 公司，美国);可乐丽菲露SACTM(可乐丽则武齿科株式会社，日本);爱尔创CAD-CAM 二氧化锆(深圳爱尔创科技股份有限公司);赛拉格硅橡胶印模材料(DMG 公司，德国);极固宁脱敏剂(阿尔法韦士曼制药公司，意大利);外径千分尺(北京北量机电工量具有限责任公司);CAD/CAM CEREC inLab MC XL(Sirona 公司，德国)。

1.3 修复过程 对基牙局麻下常规全瓷冠桥牙体预备，肩台为360°内线角圆钝的直角肩台，宽度1 mm，平龈。极固宁［3］脱敏，排龈线排龈，赛拉格硅橡胶印模材料取印模，超硬石膏灌模，选色，用不含丁香酚的Rely XTM Temp NE 粘临时冠，因含丁香酚的临时性粘接剂会抑制树脂类粘接材料的聚合作用。试戴氧化锆冠桥时除其它检查外，边缘密合度测定采用千分尺测量法，以赛拉格硅橡胶终印模材料为粘固剂，测量边缘密合度，国际通用标准多为120 μm，国内最大标准为300 μm，本研究控制在200 μm 以内。保证良好的边缘密合度不仅直接影响到修复体的固位、美观，而且能减少继发龋和牙周病的发生，减少活髓牙修复后敏感，保护基牙及牙周组织健康，提高修复成功率。试戴后常规隔湿、消毒，因湿粘接［4］要求，粘接前用棉球拭干［5］，分别用3 种树脂水门汀粘接，观察3 年基牙敏感情况。

1.4 术后疗效评价 氧化锆冠桥修复术后2 个月～3年定期复诊，检查记录患者基牙敏感状况。多数基牙敏感患者在2 ～4 周内自行恢复正常，因2 周左右大多基牙可形成修复性牙本质，隔绝冷热刺激。2 个月～3年内复诊仍有冷热刺激痛、自发痛、叩痛等症状或X片示根尖阴影者自定为敏感(失败)病例，拆除修复体，基牙根充后重新修复。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访敏感病例比较 经临床随访观察3 年，Rely XTM U100 组有1 颗敏感病例，Embrace Resin Cement组与可乐丽菲露SACTM 组各有7 颗敏感病例，Rely XTM U100 组与另2 组间敏感率差异有统计学意义(χ2=4.737，P =0.032)。

2.2 微渗漏情况比较 观察边缘微渗漏，探及边缘间隙情况，Rely XTM U100 组与可乐丽菲露SACTM 组各有1 颗，Embrace Resin Cement 组有4 颗。Rely XTM U100 组及可乐丽菲露SACTM 组与Embrace Resin Cement组对比差异无统计学意义(χ2=1.858，P =0.173)。

3 讨论

金属烤瓷冠桥修复牙体预备的磨除量平均1 ～2 mm，其中前牙唇面及后牙颌面磨除量较大，与之相比氧化锆冠桥修复牙体预备的磨除量平均1 ～1.5 mm，考虑到氧化锆强度及1 mm 的宽肩台设计，仍需要磨除基牙大部分的牙釉质和部分牙本质，暴露的牙本质小管会将细菌、毒素、酸等各种外界刺激传至髓腔内，引起牙髓组织炎性反应，表现为基牙对冷热刺激敏感，严重的引起自发痛，出现急慢性牙髓炎、牙髓坏死等疾病。另外活髓牙在牙体预备过程中因切削、产热等因素会引起牙髓牙本质复合体的损伤［6］。在活髓牙基牙粘接中，树脂粘接剂在刚固化接触牙本质24 ～72 h 后，常造成中度细胞毒性反应，随着固化时间增加，能显著减小细胞毒性反应，另外光固化树脂的细胞毒性小于化学固化树脂。有研究显示，某些树脂材料在离体下具有持续的细胞毒性，可达4 周，而新型树脂水门汀材料如Rely XTM U100 等几乎没有细胞毒性。以上多种因素使得活髓牙冠桥修复后出现某些基牙敏感，有的持续1 ～2 个月［7］。修复后5 ～8 周，任何反应都会减少，并伴随有修复性牙本质的增加，至修复成功。除了采用脱敏等方法封闭牙本质小管，全瓷修复时选择优良的树脂粘接剂，如Rely XTM U100 自粘性树脂水门汀是将树脂水门汀糊剂、填料、酸蚀剂、粘合剂等聚成一体，单体聚合后为中性，无需水洗，“一步法”操作，减少中间环节，保护牙髓，减少刺激，提高远期成功率。

在活髓牙冠桥修复中控制微渗漏，保证良好的边缘封闭性，对提高修复成功率也尤为重要。虽然在冠桥粘接方面取得很大进步，但多数修复材料粘接牙釉质或牙本质的强度不足以抵抗聚合收缩、磨损或冷热循环所产生的破坏力。如果粘接不能形成或粘接发生破坏，细菌、食物残渣或唾液可能因毛细管作用而被吸入修复材料与牙齿之间的缝隙中，造成微渗漏。微渗漏在牙髓刺激中的重要性已被广泛研究。近来多数研究认为微渗漏造成的牙髓刺激大于修复材料对牙髓的刺激［8］。全瓷修复为保证粘接强度和减少边缘微渗漏，多数情况采用树脂类粘接剂，而为简化操作，避免操作失误，目前多采用“一步法”树脂水门汀类粘接剂。本文重点研究的Rely XTM U100 自粘性树脂水门汀具有溶解性低、粘接性能强、良好的抗压强度［9］、美观性好和易使用等特点，在临床被广泛采用。

相对釉质粘接，牙本质粘接与牙齿敏感密切相关。虽然近年来牙本质粘接取得了显著发展，但对牙釉质的粘接强度要高于对牙本质的粘接。由于牙本质的组成、湿度及较低的矿物含量，证明对牙本质的粘接更加困难。因为牙本质小管及其中的造牙本质细胞突是牙髓的延伸，因此，对牙本质的粘接也涉及生物相容性方面的问题。当牙本质表面被切割时，其表面会覆盖一层1 ～2 μm 的有机及无机物残渣，这层结构称为玷污层［10］。除了覆盖牙本质表面外，玷污层的碎屑也沉积入牙本质小管口内，形成管塞。在电镜下，玷污层和管塞似乎很致密，能显著降低液体流动，可是像白蛋白那样大的分子可以扩散透过玷污层。玷污层的存在对于修复材料的粘接强度及这些粘接材料的生物相容性是重要的。大量研究表明，去除玷污层能提高树脂水门汀等修复材料与牙本质之间的粘接强度。使用酸或EDTA 等液体可去除玷污层，去除玷污层可提高了牙本质的可湿性，但要求粘接剂能湿润牙本质并取代牙本质小管内的液体，多数树脂水门汀类粘接剂能够渗入酸蚀后牙本质表面的胶原纤维层内，形成树脂和胶原纤维的混合层［11］，并与牙本质及牙本质小管紧密接触。从生物相容性观点来看，去除玷污层会对牙髓组织造成威胁，首先，去除玷污层将树脂材料与牙本质毫无屏障地紧挨在一起，增加了这些材料渗入并造成牙髓刺激的危险;其次，去除玷污层会使任何微渗漏更明显，因为去除了阻止细菌和细菌代谢产物向牙髓扩散的重要屏障;再次，用于去除玷污层的酸本身就是潜在的刺激源。可为获得高粘接强度，去除玷污层已成为常规。去除玷污层的酸对牙髓组织的作用取决于修复体与牙髓间的厚度、酸的强度及酸蚀的程度。牙本质是一个非常有效的质子缓冲体，如果留有足够的牙本质，大多数的酸也许永远达不到牙髓，已被证明0.5 mm 厚的牙本质足以达到此目的。多数情况下，渗入牙本质的酸小于100 μm，酸蚀后可能产生中度牙髓炎症反应，8 周后炎症减轻。现代理论认为:在牙本质粘接中，粘接力的构成主要是混合层和树脂突的共同作用结果。混合层是Nakabayashi 等［12］定义为:由粘接剂单体渗入脱矿后的牙釉质、牙本质和牙骨质硬组织表面及亚表面，随后聚合在一起形成的结构。即粘接剂在酸蚀脱矿后牙本质表面暴露的胶原纤维网中渗透并固化形成的、位于树脂和未脱矿的牙本质结构之间的一层胶联区域。混合层的厚度在5 ～15 μm，其弹性模量低于复合树脂［13］，作为弹性应力缓冲层，一方面吸收树脂聚合收缩产生的应力，减轻聚合收缩的不良反应，另外粘接剂的渗透，可以防止水和微生物等向粘接界面渗透后造成胶原中未被羟基磷灰石和树脂保护的多肽，高质量的混合层应能完全包绕暴露的牙本质胶原纤维，消灭粘接界面内极小的缺隙，减少微渗漏的形成机会，对牙髓起保护作用。

本文研究的Rely XTM U100 是新型的自粘接树脂水门汀，兼有玻璃离子水门汀的操作简便和树脂水门汀的性能优点，在使用前不需对牙面预处理，“一步法”即可对牙釉质、牙本质进行同时粘接。粘接机理为部分去除玷污层，使表浅牙本质脱矿，使残余的玷污层与树脂单体形成混合层，并渗入牙本质小管形成树脂突，以此来封闭牙本质小管，减少牙髓刺激，降低修复后基牙敏感的发生。相比于Embrace Resin Cement与可乐丽菲露SACTM 这两种自酸蚀树脂水门汀，自粘接树脂水门汀更耐湿，可以像玻璃离子水门汀一样的释放氟离子，而且它同样拥有卓越的美观性能、良好的机械性能、尺寸稳定性和微机械锁结作用［14］。操作简单快捷，技术敏感性低，可形成良好的混合层，并有良好的边缘封闭性能，可有效避免治疗后基牙敏感。本研究中Rely XTM U100 组的80 颗活髓牙仅有1 颗因牙髓炎而重新修复，边缘微渗漏发生率低，3 年内仅有1 颗探及边缘间隙，其余在3 年内均达到了良好的修复效果，成功率高达98.75%，明显优于其他两种自酸蚀树脂水门汀，很好的满足了临床要求，是目前活髓牙全瓷冠桥修复的优秀树脂水门汀类粘接剂之一。

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7 邓文正，郭庆，陆辉等.冠桥基牙制备后牙本质敏感的临床治疗研究.中国美容医学，2013，22:1217-1219.

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13 Alhadainy HA，Abdalla AI.2-year clinical evaluation of dentin bonding systems.Am J Dent，1996，9:77-79.

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