输卵管介入再通术综述

黄 晨 陈汉威

(番禺中心医院放射科，广东广州)

随着慢性输卵管炎、性传播疾病以及宫腔、腹腔操作手术等的增多，输卵管炎性阻塞已成为女性不孕的主要原因，占所有不孕原因的43.4%～62.5%。本病发病率逐渐增高，给患者身心健康造成严重影响，甚至危及家庭幸福。虽然目前妇产科手术逐渐向微创技术发展，减少了开腹手术而引发的腹腔粘连，但近期研究结果显示，即使运用显微外科技术亦不能防止组织粘连的形成。因此，探索一种创伤小、疗效显著的综合治疗方法，不仅有利于治愈输卵管阻塞性不孕，而且有利于家庭幸福和社会稳定，对全面构建和谐社会具有重要意义。

目前，治疗输卵管阻塞性不孕的方法较多[1-2]，主要包括:(1)宫腔内通液治疗，方法简单，但对于输卵管明显粘连阻塞的作用不大，遇到明显积水患者会出现假阴性而延误治疗；(2)腹腔镜直视剥离术，对输卵管伞端病变疗效好，而对于输卵管间质部的粘连疗效差；(3)输卵管显微外科吻合术，因输卵管术后的长度过短，吻全口疤痕易发生再次粘连阻塞等因素影响疗效；(4)宫腹腔镜联合输卵管插管，借助宫腔镜能直视输卵管开口并插管加压疏通，但其他部位因导管不能直视可能损伤输卵管；(5)宫腹腔镜介导下的输卵管镜再通术，在输卵管镜直视下诊断输卵管粘膜病变，并用球囊进行输卵管再通术，如有粘连严重、输卵管纤维化及闭锁会引起操作失败，治疗费用高，在国内尚未广泛使用；(6)试管婴儿辅助妊娠技术，手术费用昂贵、受孕率低下(30%～40%)，无法让多数患者获得良好的治疗效果；(7)中医药治疗，传统医学根据不同证型辩证论治，治疗方法多样，并有一定的疗效，但存在见效慢、患者依从性不高的缺点。

随着介入微创治疗技术的发展，人们开始关注选择性输卵管造影及介入再通术。1985年，美国医生platia首先报道输卵管阻塞采用导管介入治疗的方法:1991年，美国医生ThurmondAS在美国放射学杂志上发表了“选择性经宫颈输卵管再通治疗”的论文以后，国内外相继开展了同轴导管配合导丝行选择性输卵管造影和介入再通术治疗输卵管阻塞性不孕的研究，取得了较好的临床疗效。此方法简单、创伤小、疗效好，适用于输卵管间质部、峡部和壶腹部近端闭塞的患者，既能观察子宫和输卵管结构和疾病，又能疏通输卵管，对大部分近端输卵管阻塞的病例有明显的再通效果。但因其病因病理复杂，术后输卵管管腔易发生再粘连，导致术后宫内妊娠率不高。传统的输卵管介入再通术的再通率约90%，但术后再粘连率高达20%～50%[3]，术后宫内妊娠率偏低，约为36.84%[4]。因此，防止输卵管介入出现再粘连是提高患者妊娠率的重要手段，成为现阶段输卵管阻塞性不孕临床治疗的主要研究方向。

严英等[5-7]针对再通术后易发生输卵管再闭塞和宫内妊娠率不高，采用中药丹参注射液行输卵管腔内灌注，配合中医药辨证论治，术后1年输卵管通畅率91.5%，妊娠率44.8%，术后2年宫内妊娠率45.8%，再粘连率12.5%。介入再通联合丹参注射液灌注对保持输卵管通畅度具有良好的临床疗效。研究表明，丹参有活血化瘀、止痛等作用，同时还具有肾上腺素能α受体激动剂的作用[8-9]；能促进损伤的输卵管上皮细胞修复和纤毛的恢复[10]；能增加血流量，改善炎性输卵管内皮缺血缺氧情况[11]，抑制氧自由基损伤过量，保护输卵管上皮细胞[12]；通过抗纤维化、抑制胶原蛋白合成起到松解输卵管粘连的作用，同时还对金色葡萄球菌、人型结核杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、福氏痢疾杆菌等有抑制作用[13]。丹参还具有抗粘连、改善输卵管功能，减轻介入术后输卵管再闭塞率和输卵管妊娠率，一定程度提高了宫内妊娠率[14]。术后12个月，输卵管通畅率为 93.7%，术后 24个月，宫内妊娠率为46.0%[10]。王亚瑟等[8]报道，介入再通术联合丹参注射液治疗输卵管阻塞术后6～12个月输卵管通畅率为93.61%；胡文军等[15]报道03灌注联合丹参注射液组再阻塞率为12.9%，受孕率为46.8%。

陈汉威等[16]研究发现，输卵管介入再通术后应用几丁糖复通率为98.9%，术后随访3个月，再粘连率仅4.26%。刘鑫磊等[17]报道，在防治介入治疗输卵管复通后粘连和炎性反应时应用几丁糖，其再粘连率为8.9%，妊娠率为55.8%。黄益等[18]报道，几丁糖组介入再通率95.7%，术后3个月后输卵管通水通畅率91.7%，术后12个月妊娠率48.1%。赵波等[19]报道，几丁糖组介入通畅率为91.3%，术后12个月内妊娠率72.5%。

几丁糖是一种无毒、无抗原性、组织相容性良好、体内可降解吸收的聚氨基葡萄糖，其防止术后组织粘连的机制有:①具有广谱抑菌作用；②促进上皮细胞内皮生长；③抑制成纤维细胞生长；④促进组织生理性修复；⑤减少组织粘连；⑥局部止血、减少血肿机化而造成的组织粘连；⑦润滑及生物屏障作用阻止粘连发生。几丁糖有抑菌、防粘连、止血等作用，它能有效地减少输卵管介入再通术后输卵管再粘连的发生，提高妊娠率。

复习相关文献，我们认为对预防介入再通术后再粘连及提高妊娠率方面，下述问题有待于深入研究:①入选标准是否规范，是否分年龄组，输卵管阻塞位置是否一致。②如多种药物联合应用，他们之间的相容性是否良好，是否可以起到协同作用。③输卵管介入再通术是否可进一步改进，能否联合其他手术。④开通已阻塞的输卵管时如何才能不损伤输卵管，避免损伤纤毛功能。⑤术后有效预防再粘连。

总之，输卵管介入再通术高效、微创、安全，现已成为治疗输卵管阻塞性不孕症的重要方法之一，但术后输卵管再粘连或内膜功能缺失，易导致受孕率低和发生输卵管妊娠。输卵管介入再通术中应用几丁糖等药物能有效预防再粘连，提高宫内妊娠率。今后应进一步评价介入治疗输卵管再粘连的临床效果，并寻找预防输卵管介入再通术后再粘连与提高术后患者受孕率的有效方法。

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