40例改良型硬膜下血肿钻孔引流术的治疗体会①

李英夫,李明军,陈 颖

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

40例改良型硬膜下血肿钻孔引流术的治疗体会①

李英夫,李明军,陈 颖

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

目的：探讨改良型硬膜下血肿钻孔引流术的优点。方法：对40例慢性硬膜下血肿患者采用改良型硬膜下血肿钻孔引流术进行手术治疗，用温生理盐水置换硬膜下血肿。结果：术后随访12个月，40例硬膜下血肿完全消失，临床症状消失，无严重并发症。结论：改良型硬膜下血肿引流术可以提高治疗效果，缩短治疗时间，明显较少并发症的发生。

改良型；慢性硬膜下血肿；钻孔引流

慢性硬膜下血肿多发生于中老年人，传统的钻孔引流术是比较可靠的治疗方法，但是此种方法是在血肿中心区域钻孔，分别向各个方向放置引流管，随着压力的解除，脑组织膨起，容易造成脑组织损伤，应用改良型硬膜下血肿钻孔引流术，可避免脑组织的损伤，现将方法和应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共 40 例，男 28 例，女12 例；年龄50～85岁，平均60岁，,33例为单侧硬膜下血肿， 7例为双侧硬膜下血肿，病程20天～3个月，29例有外伤史。

l.2 临床表现

受伤至确诊20天～3个月，头痛10例，头昏伴有精神症状3例，一侧肢体肌力Ⅳ级 11例， Ⅲ级16例，头颅CT扫描：低密度8例，混杂密度10例，等密度22例，出血量,90～170mL，平均130mL，位于额颞顶枕5例，位于额颞顶23例，位于额顶部5例，位于颞顶6例，颞顶部1例。

1.3 治疗方法

根据CT定位确定血肿位置，画出血肿长轴的中间线，血肿的长轴指向前下，在其中后部作一切口，长约3cm，乳头牵开器牵开切口两端的头皮、肌肉、骨膜，颅骨钻两孔，前孔完全钻透颅骨，后孔钻颅骨一半，两孔间距离约5mm，咬除骨孔间的骨质，形成一斜面，“+”形切开硬膜，引流管倾斜放入，旋转引流管，缓慢推进至血肿的边缘，温生理盐水置换血肿，颜色明显变淡后，调整体位，使骨孔位于最高点，边回撤边抽吸，出现较浓的血性液体，再次置换，当回抽无液体时，经引流管注入液体，排除血肿腔内的气体，引流管硬膜下放置3～5cm，明胶海绵填塞引流管周围的骨孔，分层缝合骨膜、肌肉、皮下组织，全层缝合头皮。

2 结果

40 例患者原有的颅高压症状、偏瘫、意识障碍迅速好转，随访12个月，所有患者均恢复良好，复查头部CT，血肿均无复发，无神经功能障碍，可正常工作和生活。

3 讨论

慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的 10%，硬膜下血肿的 25%，其中双侧血肿的发生率可达14.8%[1]。慢性硬膜下血肿的约占颅脑损伤病例的1%，占颅内血肿的10%左右，高龄者好发[2]。治疗上需要将囊内的血肿排空外，还需应用生理盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能的冲洗掉，然后进行引流。以往对慢性硬膜下血肿的治疗多采用单孔或双孔钻孔引流术[3]，但是多用单孔硬膜下血肿钻孔引流术，双孔硬膜下血肿钻孔引流术几乎不用。

多数患者能提供明确的外伤史，但是部分患者不能提供明确的外伤史，但可能有轻微的外伤史被疏忽，慢性硬膜下血肿的形成机制是硬膜下形成血肿后，包膜也在逐渐的形成，包膜外层内微血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血，使血肿的体积逐渐增大，王晓明[4]通过对术前周围静脉血和术中取出的血肿液中的D-二聚体、纤维蛋白原及血小板，证实了血肿腔内的高纤溶状态。岳树元[5]通过对慢性硬膜下血肿患者静脉血、血肿液及引流液的组织性纤溶酶原激活剂含量进行测定，结果发现血肿腔内的血肿液组织性纤溶酶原激活剂含量显著较静脉血和引流液高，从以上情况看，血肿腔内血存在纤溶亢进，因此手术需要充分的置换血肿，减少复发的几率。

单孔硬膜下血肿钻孔引流术，CT定位血肿的范围，在血肿的最厚处纵形切开一切口，长3～5cm，全层切开头皮至骨膜，用骨膜剥离子将骨膜自颅骨表面推起，乳突牵开器牵开，颅骨钻一孔，“+”形剪开硬膜，向各个方向放置引流管，进行血肿的交换，排除血肿腔内的气体，明胶海绵填塞引流管周围的骨孔，逐层缝合骨膜、肌肉、皮下组织和头皮，固定引流管。

改良型硬膜下血肿钻孔引流术根据CT的检查结果，在患者的头部标记出血肿的范围，画出血肿长轴的中间线，摆放体位，血肿的长轴指向前下，在其中后部作一切口，长约3cm，用圆刀切开皮肤、皮下组织，单击切开肌肉，将肌肉自颅骨表面推起，乳头牵开器牵开切口两端的头皮、肌肉、骨膜，完全暴露颅骨，颅骨钻两孔，前孔完全钻透颅骨，后孔钻颅骨一半，两孔间距离约5mm，骨孔见的距离由颅骨的厚度决定，颅骨厚骨孔间的距离稍远些，颅骨薄骨孔间的距离近些，咬骨钳咬除骨孔间的骨质，接近于第一孔的内侧，这样第一孔的内侧和第二孔的外侧形成一斜面，引流管在放入时与血肿的脏层形成一倾斜的角度，有利于引流管的放入，角度越大引流管放置月顺利，这样脑组织的损伤几率很低，几乎不可能，第二孔可斜行钻孔，最后形成一倾斜的斜面。 第一孔内侧缘处的硬膜“+”形剪开，切口的边缘位于骨孔的内侧，这样切口边缘出血，有利于止血。根据头部CT大致测算骨孔至血肿前下边缘的距离，当引流管到血肿边缘时可有阻挡感，稍后撤引流管后抽吸血肿，边抽吸血肿，边从硬膜切口处注入生理盐水，抽吸的血肿明显变淡，抽吸停止，头部位置稍作调整，保证骨孔位于最高点，边回撤边少量的抽吸，当回抽有较浓的血性液体时，可能存在血肿分隔的现象，按上述的方法进行的置换，明显变淡为止，当回抽无液体时，注入生理盐水，排除血肿腔内的气体，引流管血肿腔内留置3～5cm，明胶海绵填塞引流管周围的骨孔，分层缝合骨膜、肌肉、皮下组织，全层缝合头皮。

40 例患者原有的颅高压症状、偏瘫、意识障碍迅速好转，随访12个月，所有患者均恢复良好，复查头部CT，血肿均无复发，无神经功能障碍，可正常工作和生活。从随访的结果上看，改良型硬膜下血肿钻孔引流术在治疗慢性硬膜下血肿疾病时，取得了良好的效果，与传统的硬膜下血肿钻孔引流术相比，具有以下优点：①手术时间缩短，多方向放置引流管，变为单一前下方放置引流管。②脑组织损伤几乎为零，由于引流管的放置与血肿的脏层和脑组织表面形成一定的角度，当引流管旋转进入时，不会对脑组织造成损伤。③脑脊液不会进入血肿腔，由于引流管成一定的角度进入血肿腔，不会损伤到血肿的脏层和脏层与壁层的返折处，因此不会有脑脊液进入血肿腔。④一部分分隔的血肿可完全置换，引流管是在血肿的长轴上放置，如果血肿分隔，在此方向上的可能性大，引流管沿着血肿的长轴，引流管的前端至血肿前下边缘处，血肿置换完毕后，边回撤边抽吸，如果出现较浓的血性液体，择可为血肿分隔的存在，再进行血肿置换。⑤血肿的置换较彻底。⑥住院费用的减少，改良型硬膜下血肿钻孔引流术没有增加额外的耗材，手术时间的缩短和住院日的减少，降低了助住院的费用。总之，改良型硬膜下血肿钻孔引流术在治疗慢性硬膜下血肿时更加的安全有效。

[1]王忠诚主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005,442-443

[2]SambasivanM.Anoverviewofchronicsubduralhematoma:experiencewith2300cases[J].SurgNeurol,1997,47:418-422

[3]Gelabert-GonzalezM,Iglesias-PaisM,Garcia-AllutA,etal.Chronicsubduralhaematoma:surgicaltreatmentandoutcomein1000cases[J].ClinNeurolNeurosurg，2005，107:223-229

[4]王晓明.慢性硬膜下血肿机理分析[J].浙江创伤外科，2003，8(2)：129.

[5]岳树元，杨树源，王明璐，等.组织性纤溶酶原激活剂与慢性硬膜下血肿的关系[J].中华创伤杂志，1994，10(5)：199

李英夫(1979～)男，黑龙江明水人，硕士，主治医师。

李明军(1965～)男，黑龙江佳木斯人，学士，主任医师。E-mail:liyingfu79@sohu.com。

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1008-0104(2015)04-0144-01

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