外伤性心脏破裂13例救治体会

吕 韬

外伤性心脏破裂伤型复杂，伤道多样，伤势严重，心脏外伤病情危重，发展迅速，病死率高，近年来其发生率有增加趋势。现将我院近年来收治的13 例外伤性心脏破裂患者资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本资料13 例患者，男10 例，女3 例。其中锐器刺伤7 例，交通事故4 例。心脏介入治疗刺破右心房2 例。发生外伤到入院治疗时间为1～6 h，受伤部位均在左侧锁骨中线第3～5 肋间，其中伤及右心房4 例，右心室6 例，左心室2 例。合并各种胸外伤5 例，肝脏损伤胰腺损伤2 例。术前均进行切口探查，9 例血流动力学较稳定者结合心包穿刺，心脏彩超等检查后明确诊断。4 例血流动力学不稳定者未做任何辅助检查一边紧急抢救紧急手术治疗。

1.2 方法 穿透性心脏伤最常见的部位是右心室，约占所有心脏外伤的47%。依次为左心室、右心房和左心房。所以常规选用左胸前外侧切口第4 或第5 肋间迅速进胸，打开心包，初步减压并迅速找到心脏裂口，压迫裂口控制出血，使用带垫片缝线缝合心肌，如在开胸前患者心脏已经停止跳动，则应快速彻底打开心包，先以中园针七号线迅速缝合心脏切口然后给予徒手行心脏挤压，等到心脏复跳、血压略有提升，休克初步纠正后再进一步对切口的缝合处理。

心脏裂口处理:缝合切口时不用普通丝线直接缝合，以免造成撕脱致裂口扩大，应尽量使用带垫片缝线缝合心肌，或使用心包剪成小块自制成垫片。裂口位于心房者用4－0 普理林线间断缝合;位于心室者则可用4－0 普理林线带毡片缝合。左心室的压力较高，间断缝合则容易造成心肌的撕裂，最好采用带心包垫片双层荷包缝合。裂口靠近冠状动脉时，应注意对冠状动脉的保护，将缝针可从冠状动脉下潜行穿过心肌裂口缝合结扎。必要时可采用心包补片或涤纶片进行褥式缝合，当心脏伤口较大时，可采用手指压迫暂时止血，用4－0普理林线在伤口周围缝一荷包收紧，使裂口缩小或关闭，然后用带蒂的心包或肌肉填补，再作二期缝合，必要时在体外循环下进行修补。心脏破裂修补成功后应仔细探查心脏表面有无震颤，判明有无结构损伤，有条件者可以进行术中超声检查进一步检查伤情。在仔细检查心脏表面有无活动性出血后，用温生理盐水冲洗心包腔，左侧放置一根胸腔闭式引流管。合并有胸腹部伤者，胸、腹部应分别放置引流。

2 结果

手术时间40～100 min，平均70 min。失血量800～3 000 ml，平均1 600 ml。本组13 例患者，10 例治愈，出院后随访无后遗症的发生，3 例病例死亡，其中1 例右心室破裂，术前多次出现心跳暂停，紧急复苏后复跳。心脏破裂修补后心脏复苏未能成功;1 例就诊时生命体征平稳，无明显Beck 三联征，忽略了心脏创伤的诊断，患者在检查途中大出血，抢救无效死亡;1 例患者球囊扩张失败的患者，因其本身存在心律失常，严重心衰等多种并发症，虽紧急开胸修补切口，但术中心脏骤停，积极抢救无效死亡。

3 体会

外伤性心脏破裂病情危重，变化迅速，预后效果不佳。及时作出正确的判断，紧急剖胸探查止血，解除心包填塞症状才是抢救成功的关键。首先快速，准确，及时的明确诊断是重中之重。可以从下面几个方面考虑:(1)心前区伤口，体检探查时探入心包腔并有大量血液涌出可以判断，心脏外伤的程度取决于心脏损伤的部位和裂口的大小，以及心包填塞程度，采用心包穿刺，心包超声检查，胸部CT 等检查能够准确，及时的明确诊断。(2)大多数心脏破裂患者在体检时表现为休克和“Beck 三联征”但少数亚临床型则因心包和胸腔积血不多，病人循环和呼吸功能暂时处于相对正常的状态。所以体检时要格外注意。(3)对于病情垂危，诊断明确的患者，应果断放弃辅助检查，迅速开胸探查，控制心脏内出血。切勿因抱有侥幸心理观察病情，耽误最佳抢救时机。(4)对于可疑心脏损伤的心前区损伤的患者也应该放宽手术指征。

心脏损伤患者病情来势凶凶，失血量多。救治成功的关键是争分夺秒尽早开胸探查并控制出血，解除心脏压塞;直接手术，以免耽误抢救时机，造成不良后果。快速建立静脉通道输血输液，紧急插管建立呼吸循环，合理使用升压药物，在手术中，肾上腺素的使用也有一定禁忌，心跳没有完全停止的患者应尽量避免使用，因心跳过快亦会导致失血速度加快，并造成缝合切口的困难。对于交通事故外伤的患者，除心脏外伤外大多合并全身多处脏器的损伤，在手术中应多注意探查，及时同期处理。对于心脏介入患者抢救成功后同期处理心脏其他部位的原发病变，避免二次手术。

综上所述，外伤性心脏破裂病情凶险，出血量大，极有可能造成心律失常及血液动力学改变，容易导致室颤的发生。术前积极配合麻醉师中心静脉置管同时作好心电监护、有创动脉血压和中心静脉压的持续监测，这样不仅能指导血管活性药物的使用，而且能给术者提供更多的血液动力学资料，保障静脉通路的快速通畅，以利于手术的顺利进行。对于交通事故外伤的患者，除有心脏外伤外大多合并全身多处脏器的损伤，在手术中应多注意探查，及时同期处理。对于心脏介入患者抢救成功后同期处理心脏其他部位的原发病变，避免二次手术。

［1］顾恺时.胸心外科手术学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:1037.

［2］阎兴治，李正伦.心脏刀刺伤迟发性出血［J］.中华胸心血管外科杂志，1996，12(5):269.

［3］殷桂林，王荣平，胡建才，等.心脏破裂伤的急救［J］.中华胸心血管外科杂志，2007，23(2):104-106.