剖宫产瘢痕妊娠28例临床分析

李玉林

剖宫产术后瘢痕妊娠是指胚胎通过显微镜下可见的通道种植在既往剖宫产妊娠部位的肌层，这种情况可引起大出血常会导致严重的死亡率［1］。本病在临床上比较少见，但随着剖宫产率的上升，该病的发生率也随之上升。本文对2008－2012年在我院确诊的剖宫产术后瘢痕妊娠患者28 例的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗方法和效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例有子宫下段横切口剖宫产病史，血尿HCG 阳性，其中2 例有早期阴道出血病史，B 超考虑过期流产可能，其余病例B 超证实为切口妊娠。患者年龄最小23岁，最大40 岁，平均年龄(27.8 ±2.7)岁。有一次剖宫产史26 例，2 次剖宫产史2 例。末次剖宫产至本次妊娠时间为10月至10年，所有病例入院后知情选择药物治疗+宫腹腔镜手术治疗或子宫动脉栓塞术联合腹部B 超引导下清宫术。其中采用药物治疗+宫腹腔镜手术治疗22 例;子宫动脉栓塞术联合腹部B 超引导下清宫6 例。

1.2 临床表现 所有患者均有停经史，停经时间为12 周以内，除早期妊娠表现外，其中6 例伴有少量不规则阴道流血，2例B 超考虑过期流产，外院人工流产大出血休克转我院1 例。

1.3 疾病诊断(1)病史:有停经史及剖宫产史。(2)辅助检查:①血β－HCG 水平上升(β－HCG 为875～43 056 mIU/mL);②超声诊断［2］:宫腔及宫颈内未见妊娠物，宫颈形态正常，无妊娠组织，孕囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部位，孕囊或包块与膀胱之间的子宫前壁吸收肌层菲薄或连续性中断，三维彩超可发现植入，孕囊或包块周围有丰富高血流和低阻抗指数。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物+宫腹腔镜手术 确诊后采用每天甲氨蝶呤20 mg+生理盐水100 ml 静脉滴注，共5 d，用药期间注意腹痛及阴道流血情况。一疗程结束后2～3 d 采用宫腹腔镜联合，腹腔镜监视操作，宫腔镜下清宫术。腹腔镜下见子宫体大小正常或稍大于正常，浆膜层连续完整，子宫原疤痕处见紫兰色包块隆起，部分病例局部血管怒张，少数腹腔镜下所见子宫下段与膀胱之间有致密黏连。腹腔镜下分离子宫浆膜层，下推膀胱，充分暴露子宫下段，监视宫腔镜操作，暴露视野，扩条扩至8.5 号，置入宫腔镜，注入膨宫液，膨宫压力13～15 kPa，见子宫前壁原切口处有妊娠物附着，换负压吸出宫内孕囊，置宫腔镜再次探查，若有少部分组织残余，宫腔镜下使用电切环直视钝性分离，必要时电切可能植入组织，有活动性出血需电凝止血，若发生子宫穿孔，创面出血多，腹腔镜下2－0 合成可吸收线间断缝合破口或出血部位。术后清除组织送病理学检查，以进一步明确诊断，术后B 超复查若仍有少许组织残留，可口服中药治疗，每周监测血β－HCG，调整用药直至血β－HCG连续3 次正常。

1.4.2 子宫动脉栓塞术联合腹部B 超引导下清宫术 经皮股动脉插管，缓慢灌注MTX50 mg/m2，再用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，确认子宫动脉及其分支血流完全被阻断，返回病房后，穿刺侧下肢制动24 h，注意患者腹痛及阴道流血情况，子宫动脉栓塞术后3～7 d 在B 超监测下行清宫术。

1.5 随访内容 出院后门诊每周复查血β－HCG，直到3 次连续正常，随访月经复潮时间及阴道流血停止时间。

2 结果

本组28 例患者中27 例治疗成功，1 例因考虑过期流产清宫大出血行栓塞过程中仍大量出血而改为开腹行子宫次全切除术。病理检查符合瘢痕妊娠诊断。术后每周监测血β－HCG，绝大部分患者血β－HCG2～3 周后降至正常。阴道流血21 d 内干净。月经复潮时间25～45 d。

3 讨论

剖宫产疤痕妊娠(CSP)为一种罕见的异位妊娠，1978年Larsen 与Solomon 第1 次报告该疾病。随着剖宫产手术的增加，该疾病的发生率不断上升，有研究认为CSP 在异位妊娠中占6.1%，占前次剖宫产妊娠的0.15%［3］。因此关于其发病机制、诊断及治疗的认识亦逐渐加深。

3.1 发病机制 剖宫产术后子宫切口妊娠的发病机制虽然目前关于CSP 的研究不断涌现但是其确切的发病机制仍然不明确，形成共识的是剖宫产术后子宫切口妊娠属于异位妊娠，剖宫产可以破坏子宫内膜与子宫肌层的连续性和完整性，留下裂隙，受精卵着床于此处则会发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接侵入肌层，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，形成子宫瘢痕妊娠。另外子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层明显薄弱，子宫瘢痕处血管增生，肌层炎性伴玻璃样伴性，受精卵容易着床发育;此外，个体情况及瘢痕愈合好坏也是造成本病的关键。由于孕囊着床于子宫下段切口瘢痕处，该处肌层菲薄，多半有绒毛或胎盘植入，肌层收缩功能差，又处于子宫动脉分支入口处，血运丰富，终止妊娠时极易发生难以控制的大出血［4］。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠有三种不同的形式:I 型:瘢痕处宫腔内孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围血流丰富。II 型:瘢痕处肌层孕囊型，孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕肌层内，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常见孕囊变形，胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。III 型:也称为包块型或类滋养细胞疾病型，子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层分界不清，局部血流信号极丰富可探及高速低阻血流频谱［4］。

3.2 治疗 目前对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗缺乏统一规范。因早期症状不典型，常被误诊为先兆流产或过期流产而行清宫术［5］。因其有大出血危及患者生命可能，我们应及早终止妊娠，并尽可能保留患者生育功能，治疗方案应根据病情个体化。根据患者情况，目前各种有效及新的治疗方案不断涌现，有研究认为在宫腔镜引导下于妊娠部位注射乙醇可取得良好疗效［6］。甲氨蝶呤联合天花粉治疗剖宫产疤痕妊娠亦可取得良好疗效［7］。MTX 系统治疗异位妊娠为主的药物保守治疗广泛用于临床，且疗效明确。MTX 与二氢叶酸还原酶结合，干扰DNA 合成。妊娠时滋养细胞增殖活跃状态，对其更加敏感，可抑制滋养细胞增生，使胚胎组织坏死、吸收［8］。Seow 等研究发现，经阴道B 超引导下抽吸孕囊同时局部注射MTX 对治疗未破裂的CSP 可获得良好效果［9］，但是当βHCG大于＞20，000 mIU/ml 时则需要系统应用MTX。我们的研究认为对于妊娠12 周以内，无腹痛、无阴道多量出血患者，可以药物治疗+宫腹腔镜手术治疗。宫腹腔镜手术的优点是需要时间短，出血少，术后恢复快，对于孕囊向宫腔方向生长着，宫腔镜下去除孕囊后，可直视下电凝植入部位的出血，防止术后出血。对于孕囊向膀胱和腹腔方向生长着，若术中发现子宫穿孔或切口血管出血可在腹腔镜下缝合，也可镜下切开包块取出孕囊组织，或局部切除，电凝止血并缝合，如术中发生难以控制的大出血，应立即中转开腹行子宫切除术［10］。子宫动脉栓塞术联合腹部B 超引导下清宫术主要适用于孕囊或包块周围血流丰富或是有较多阴道出血者［9］。子宫动脉栓塞术是通过介入方法行选择性双侧子宫动脉插管后灌注MTX 后再注入明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，提高了局部药物浓度，增加了对组织的杀胚作用，且化疗药物无肝脏的首过效应，对肝肾功能影响较小，栓塞用的明胶海绵能快速形成血栓，止血效果十分显著［11］。我们研究发现栓塞术后3～5 d 联合B 超监测下清宫，出血量少，增加安全性，且不容易发生组织残留。

随着剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床发病率的增多，对于该病种的认识也逐步加深，因此当有剖宫产史的患者妊娠后要求终止妊娠时，应先行超声检查，了解孕囊位置，若确诊为瘢痕妊娠，不宜直接终止妊娠，根据患者孕周大小、症状的严重程度、子宫肌层缺损情况、血清β-HCG 水平、是否有生育要求、随诊条件等采用个性化治疗，子宫动脉栓塞术联合腹部B超引导下清宫术，主要适用于I 型CSP，而IICSP 和少见IIICSP，清宫将妊娠物全部清除干净困难大，并在清宫过程中仍有子宫穿孔风险，术后出血时间较长，有中转开腹或者腹腔镜辅助的可能［12］，宫腹腔镜联合药物治疗需注意瘢痕妊娠患者膀胱与子宫下段前壁黏连较常见，部分患者粘连紧密，下推膀胱暴露子宫下段时需要注意避免损伤膀胱［13］，随着腹腔镜技术发展与成熟，膀胱损失可能性相对较小，腹腔镜还对于少见IIICSP 则可以直接行腹腔镜检查及CSP 病灶切除及修补术，治疗失败率低，因此药物治疗+宫腹腔手术治疗在保留患者生育功能的同时，具有安全性高成功率高的优点，在疑难病例的诊断，瘢痕缺损的修复等方面具有优势［14］，是子宫瘢痕妊娠治疗的首选，术后指导患者采取长期安全有效的避孕措施。

［1］陈春玲，译.威廉姆斯妇科学(中文翻译本)［M］.北京:科学出版社，2011:169.

［2］黄 勇，方 娟.彩色B 超在瘢痕子宫妊娠诊断中的应用［J］.中国医学创新，2013，10(3):93-94.

［3］Shao MJ，Hu M，Hu MX.Conservative management of cesarean scar pregnancy by local injection of ethanol under hysteroscopic guidance［J］.Int J Gynaecol Obstet，2013，121(3):281-282.

［4］向 阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择［J］.中国妇产科临床杂志，2012，13(6):401-404.

［5］杜琼英.子宫峡部剖宫产切口部位妊娠治疗方法探讨［J］.中国医学创新，2013，10(1):102-103.

［6］Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus-An unusual cause of postabortalhaemorrhage［J］.S Afr Med J，1978，53(4):142-143.

［7］钱芳波，郭凌岑，白银阳.甲氨蝶呤联合天花粉治疗剖宫产疤痕妊娠的临床疗效分析［J］.中国妇幼保健，2014，29(5):748-749.

［8］姚颖杰，曹映华.腹腔镜结合甲氨蝶呤术前治疗II 型剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析［J］.中外医学研究，2014，12(26):14-15.

［9］李宇凤.剖宫产瘢痕妊娠8 例临床分析［J］.医学创新，2012，9(2):88-89.

［10］Seow KM，Wang PH，Huang LW，et al.Transvaginalsono－ guided aspiration of gestational sac concurrent with a local methotrexate injection for the treatment of unruptured cesarean scar pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，288(2):361-366.

［11］杨 华，李淑英，马 哲，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠137例分析［J］.中国计划生育学杂志，2012，20(1):42-45.

［12］陈静华，陈永华，陈庆媞.剖宫产术后瘢痕部位妊娠治疗探讨［J］.中外医学研究，2014，(27):108-109，110.

［13］赵 勤，詹水仙.两种方法处理剖宫产术后子宫疤痕妊娠的疗效比较［J］.中国妇幼保健，2014，29(7):1115-1117.

［14］陈正云，张信美，许 泓，等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产瘢痕妊娠的疗效与安全性［J］.中华妇产科杂志，2011，46(3):591-594.