新生儿锁骨骨折20例临床分析

肖 梅，朱启江

新生儿锁骨骨折是新生儿产伤中最常见的一种。锁骨全长位于皮下，在阴道分娩中容易受外力作用而发生骨折，骨折后症状轻微或无症状容易漏诊，国内文献报道发生率2.1%［1］。国外报道为9‰～18‰［2］。锁骨骨折的发生与众多因素有关，多数学者认为分娩时难以预测和预防。2007年1月－2012年1月我科共发生20 例新生儿锁骨骨折，现总结分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月－2012年1月我院分娩新生儿1804 例，其中阴道分娩1 425 例，发生新生儿锁骨骨折20 例，发生率1.14%。发现骨折最短时间为1 d，最早出现的症状是骨折的锁骨因出血而轮廓不清楚、增厚、不平，触诊时新生儿啼哭;多数在出生后2～3 d 症状明显出现骨嚓音甚至锁骨周围皮下淤血，摄X 线片而确诊。院内确诊率90%，2008年有2例因骨痂形成而补充诊断。

1.2 母亲情况 母亲年龄24～33 岁，平均年龄27.8 岁。经产妇1 例，初产妇19 例。孕周37～41 周。身高1.5～1.55 m 4 例，1.61～1.65 m 10 例，166～1.70 m 4 例。骨盆测量均在正常范围，骨盆倾斜度较大6 例占30%。合并糖尿病1 例，风疹病毒抗体阳性1 例。

1.3 产时情况 产程进展顺利14 例占70%，难产6 例。总产程最长508 min，最短295 min。第二产程最长84 min，最短10 min。

1.4 新生儿情况 均为足月儿，顺产18 例，产钳2 例。体重2 600～3 000 g 2 例，3 001～3 500 g 6 例，3 501～4 000 g 7 例，4 001～4 400 g5 例。Apgar 评分10 分18 例，8 分2 例。男婴11 例，女婴9 例。

2 结果

2.1 骨折情况 所有骨折均经X 线片确诊。均发生在娩肩时，18 例为前肩、单侧、完全骨折，2 例为青枝骨折，均发生在锁骨中外1/3，左侧11 例，右侧9 例。合并头颅血肿7 例占35%。

2.2 骨折原因 创伤性骨折与外力有关。新生儿锁骨骨折与前肩娩出过程中锁骨受到外力作用而导致骨折有关。外力主要为产力和助产力，内因是产母骨盆倾斜度过大或出口平面相对狭窄或胎儿复合先露，导致胎儿双肩难以从骨盆出口平面最大的前后径或斜径上娩出，与耻骨联合或耻骨降支撞击而骨折。本文20 例中有6 例产母骨盆倾斜度过大，2 例头手复合先露;产母用力过快2 例，娩肩前听到响声;产母用力过猛胎儿娩出过快2 例;助产者用力不当8 例，其中4 例过早抬后肩，2 例外旋转不够充分，2 例加腹压。

3 讨论

3.1 锁骨骨折原因分析 新生儿骨骼未成熟、质软、幼嫩、易折，产中任何暴力及不适当的挤压、牵拉均会导致骨折。锁骨是唯一连接躯干和上肢的一根管状骨，内侧2/3 向前凸并有胸锁乳突肌和部分胸大肌的附着点，外1/3 向外凸，有斜方肌和三角肌附着点。在中、外1/3 交界处周径最窄因此此处容易导致骨折［2］。正常情况下，当胎头仰伸后，胎儿双肩正位于骨盆中骨盆横径上，双肩必须旋转至骨盆出口平面的前后径或斜径上才能顺利娩出，前肩充分娩出即锁骨全长已经从耻骨弓下滑出后才能助娩后肩，否则锁骨在通过出口平面时就会受到外力作用而发生骨折。

3.1.1 锁骨被耻骨联合阻挡 从骨折发生时间分析，有2 例在娩肩前就听到响声，实质是助产者和产妇没有协调好，胎头娩出后助产者正在清理新生儿呼吸道分泌物，还没有助娩前肩，此时产妇用力过猛或有腹压，新生儿锁骨被暴力撞向耻骨联合而骨折。有2 例是胎儿娩出过快，后肩先娩出，前肩的锁骨与耻骨联合撞击而骨折，此种骨折应当可以避免。

3.1.2 锁骨被耻骨降支阻挡 当产母骨盆出口平面相对狭窄，耻骨弓角度偏窄时，虽然助产者已经按照分娩机转进行复位和外旋转，参照物胎儿耳朵已经旋转至耻骨联合下方，实际受骨盆的限制，双肩并没有转至前后径或斜径上，仍然位于出口平面横径上，导致新生儿的肩部自出口平面横形娩出，锁骨被耻骨降支阻挡而骨折。此种情况需要有丰富临床经验，正确处理可能避免，如充分外旋转，边旋转边寻找适当突破点或助产者用手将胎肩拨至较大经线上娩出。

3.1.3 锁骨与第一肋骨撞击 当前肩在耻骨联合下娩出后，锁骨的肩峰正位于耻骨联合的下方，助产者过早抬后肩使锁骨不得不弯曲而和第一肋骨撞击而骨折。此种骨折也应当可以避免。

3.2 骨折相关因素 陆琳等［3］提出，正常分娩中新生儿锁骨骨折与胎儿体重、孕妇骨盆大小、头围腹围比、胎位及产程异常有关。实际于上对巨大儿的重视使得体重大于4 000 g 新生儿中锁骨骨折的发生率并不高于正常体重的新生儿。本组资料显示，各阶段体重新生儿均有发生骨折的可能性，故任何体重的新生儿都不能忽略。新生儿头部多数需要在骨缝处重叠以顺利通过产道，本组资料中提示锁骨骨折中有35%伴有头颅血肿，提示在新生儿出生后的体检中时发现骨膜下血肿要仔细触诊同侧锁骨，以免漏诊。

3.3 新生儿锁骨骨折的早期诊断 充分认识到锁骨骨折在阴道分娩的新生儿中有一定发生率，对每一位新生儿进行认真体检是早期诊断锁骨骨折的关键，尤其是骨折后没有明显移位者，临床表现不明显，如能每日对新生儿双侧锁骨进行比对性触诊，可发现健侧锁骨轮廓清楚，病侧因骨折处出血而导致锁骨增厚，轮廓不清楚或有隆起，有压痛及或骨嚓音，患侧上肢假性瘫痪。值得注意的是骨嚓音常在2～3 d 后出现，因此每日对所有新生儿双侧锁骨比对性触诊才可避免漏诊。郑彤云等［4］认为常规锁骨触诊检查是提高儿锁骨骨折检出率最简单、有效且经济易行的方法，漏诊率由14.29%下降至0%。X-ray 可以确诊并分型。林启发等［5］利用高频超声对存在锁骨骨折高危因素或临床检查怀疑锁骨骨折的新生儿进行筛查，锁骨骨折表现为骨皮质连续性中断、低回声区或无回声区等异常声像图，具有可靠、无X 线损害的优点，并可在骨折愈合过程中动态观察、疗效评估。

3.4 新生儿锁骨骨折的预防 按分娩机转正确娩出新生儿肩部，合理利用产力是预防新生儿锁骨骨折的关键。首先，应当按照分娩机转先娩出前肩再娩出后肩，必要时接产者可适当堵后肩让前肩先娩出;前肩充分娩出后再娩出后肩。其次，常规外旋转、产妇用力后一阵宫缩为未能娩出肩部者，除外宫缩乏力因素，多为双肩周径仍位于出口平面横径上即骨盆因素限制了外旋转，此时接产者急躁而使用暴力、加腹压，容易导致新生儿锁骨骨折，严重者甚至出现臂丛神经损伤、胸锁乳突肌血肿等。此时旋转法接生可以顺利娩出胎儿并有效预防新生儿产伤，屈大腿法、压前肩法、旋转胎背法等处理肩难产的方法同样适用。另外接产者应以自己的技术和服务取得产妇的信任和配合，直到产妇正确用力，有张有弛，胎头娩出清理呼吸道后指导产妇用力协助肩部娩出，尽量不用外力，避免产妇用蛮力娩出新生儿。

本资料显示，在我院发生的锁骨骨折中，50%新生儿体重超过4 000 g。75%新生儿体重超过3 750 g。因此巨大儿无疑容易出现产伤。但新生儿体重在2 000～3 000 g 锁骨骨折明显增多［6］，本组20 例锁骨骨折新生儿中体重2 600～3 000 g 2 例，3 001～3 500 g 6 例，因此将新生儿体重控制在正常范围也是预防减少锁骨骨折的一个重要方面。

产伤性锁骨骨折通常预后良好，甚少导致神经、肺部损伤，无症状骨折可以不进行任何处理，在生长发育中畸形可以纠正。骨折有一定移位者，仰卧睡眠时患肩下垫软垫以防患骨过度下垂，如骨折有疼痛或假性瘫痪最好固定2 周［7］。我们体会患侧上肢限制活动2～3 周即可，可用安全别针将患侧袖口固定在前襟，使上臂紧贴躯体，屈肘90 度即可。本资料20 例患儿随访1～5年，均完全愈合，未见功能障碍等并发症，预后良好。

［1］林惠云，郑凤英，石树忠，等.新生儿锁骨骨折分析和探讨［J］.中华妇产科杂志，1991，26(1):113.

［2］F.Gary Cunningham，MD，主编.威廉姆斯产科学［M］.第20 版.西安:世界图书出版西安公司，2001:1049.

［3］陆 琳，刘文莲，李妮娜，等.正常分娩中新生儿锁骨骨折的相关因素分析［J］.临床医学研究杂志，2011，28(11):2162-2163.

［4］郑彤云，陈 枫，李淑群.新生儿常规锁骨触诊的临床意义［J］.中外健康文摘，2010，7(1):92.

［5］林启发，朱晓瑜，叶素芳，等.高频超声在新生儿锁骨骨折中的诊断价值探讨［J］.临床小儿外科杂志，2012，11(6):412-414.

［6］曹泽毅，主编.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:903.

［7］吉士俊，潘少川，王继堂.小儿骨科学［M］.济南:山东科学出版社，1999:501.