钩端螺旋体病导致弥漫性肺泡出血16例临床分析

王沁泉，葛德贵，王磊磊，杨 俊

弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，是由多种病因引起的肺泡毛细血管受损导致的临床综合征，以咳嗽、咯血、呼吸困难和放射学弥漫性肺浸润影为特征，钩端螺旋体病(钩体病)是其原因之一。该病起病急，进展快，病情凶险，加之患者常至普内科、急诊科或呼吸科就诊，由于相关科室医务人员对该病认识和经验不足，常易误诊误治，造成严重后果。为提高该病的诊治水平，笔者对本院2002年9月－2013年9月收治的16 例由钩体病导致的DAH 患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点，以利早期诊治，改善愈后。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16 例患者，其中男12 例，女4 例;年龄16～55 岁，平均年龄41 岁。职业:农民14 例，学生2 例。入院时间:8月4 例，9月10 例，10月2 例。既往史:1 例有慢性乙型病毒性肝炎，其余均身体健康。

1.2 临床特点 本组16 例中10 例发热第3 天、6 例发热第4天因出现咳嗽、咯血、呼吸困难急诊入院。入院时表现:发热16 例;咳嗽16 例，多为间断轻咳;咯血16 例，量多少不一，色鲜红或暗红，多含血凝块;呼吸困难16 例，双肺湿啰音11 例;酸痛乏力9 例;低血压7 例;呼吸大于28 次/min 9 例;浅表淋巴结肿大5 例;结膜充血5 例;腓肠肌压痛3 例。

1.3 DAH 诊断标准(1)突然发生的咳嗽、咯血、呼吸困难。(2)影像学表现为双肺弥漫分布的班片状浸润影。(3)既往身体健康，除外其他原因导致的咯血。(4)伴或不伴贫血。

1.4 钩体病诊断标准(1)流行病学资料。(2)临床表现。(3)血清学依据MAT＞1:400。3 条均具备为确定诊断，具备前2 条为临床诊断。

1.5 实验室检查 血常规:Hb＜110 g/l 10 例，wbc＞10 ×10/l 9 例，中性粒细胞比例＞70% 16 例，血小板＜100 ×10/L 10例，血生化:包括氨基转移酶，胆红素，尿素，肌酐，肌酸激酶，乳酸脱氢酶等大多数患者轻中度升高。钩体显凝试验(MAT):2002年钩体病暴发流行时的8 例患者均抽取血标本送安徽省疾控中心进行了该项检查，结果如下:起病3～5 d，检查4 人次，均阴性，效价＜1:50;起病7～15 d 检查8 人次，均为阳性，黄疸出血群7 份，犬群1 份，血清滴度1:400(++)4 份，1:800(+ +)1 份，1:1600(+ +)2 份，1:12800(++)1 份［1］。

1.6 影像学检查 入院时15 例进行了胸片，9 例进行了胸部CT 检查，均表现为双肺弥漫分布的点片状浸润阴影，边缘模糊，下肺野重于上肺野，周边重于中央。16 例治疗3～5 d 复查胸片或CT，病灶大部分吸收。

1.7 治疗方法 临床诊断后立即给予治疗，先用糖皮质激素后再予抗菌治疗。(1)对症治疗:应用地塞米松10 mg 静注q6 h，疗程3～5 d。(2)抗菌治疗:应用小剂量青霉素20 万U静滴q 8 h，疗程7～10 d。(3)常规给予吸氧，控制补液量及补液速度，所有患者均未使用止血药。(4)重症患者常出现血压偏低，但均未应用升压药及垂体后叶素。(5)有1 例50 岁女患者，入院时P 110 次/min，R 48 次/min，BP 90/50 mmHg，皮肤紫绀，端坐呼吸，常规给予上述措施治疗后症状加重，肺部浸润影增加，在严密监护下，我们加用酚妥拉明10 mg 加入250 ml 液体中静滴，患者症状逐渐减轻，住院11 d 痊愈出院。

1.8 治疗结果 本组16 例患者全部治愈，除1 例合并慢性乙型肝炎的患者住院20 d 外，其余住院7～12 d，平均9 d。在用药3～5 d 后，症状明显减轻，咯血逐渐减少到停止，呼吸及循环等生命体征趋于平稳，复查胸片及CT 大部分病灶吸收。

2 讨论

钩体病呈世界范围流行，是引起DAH 的重要原因之一［2］。由钩体病引起的DAH 起病急，进展快，病情凶险。如对该病认识不足，则常误诊误治导致患者死亡。本县该病确诊前有几例患者均死亡足以证明这一点。郭学荣等亦报告过类似病例［3］。因此，能认识该病的临床特点，做到及早正确诊治则可以明显改善愈后。2002年我县肺出血型钩体病暴发流行后，我们进行总结，发现由钩体病引起的DAH 有以下特点:(1)患者大多为青壮年农民，男性多于女性，既往大多体健，均为急性发病。(2)发病有明显季节性，均发生于8～11月秋收季节。(3)均以发热为首发症状，发热3～4 d 后咳嗽咯血呼吸困难。(4)如细心留意，大部分患者能发现钩体病感染中毒期的临床表现。三症状“寒热、酸痛、一身乏”，三体征“结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大”。(5)影像学表现为双肺弥漫分布的点片状密度增高影，边缘模糊，下野多于上野，外周多于中央。(6)大多白细胞总数升高，核左移，轻度贫血，血小板减少。根据上述特点，我们对2003－2013年的8 例散发病例均及时做出了正确的临床诊断，全部治愈。我们认为:(1)临床上遇到DAH 患者时，如有以上特点均应考虑到钩体病可能，即使该地区既往无肺出血型钩体病发生。因为钩体病呈世界范围流行，气候环境不断变化，野鼠等传染源亦可迁徙从而导致新疫源地产生。(2)一旦怀疑DAH 由钩体病引起，就应该及时给予针对性治疗。因为及早诊治与延误诊治愈后迥异。血培养及钩体MAT 无助于早期诊断。DNA 探针杂交及PCR 法检测钩体病目前尚不成熟，在当下我国农村绝大多数医院均不具备条件。(3)不应在急性期为完善诊断对这类患者进行肺功能检查、支气管镜检查、肺泡灌洗检查以免延误治疗，加重病情。由于钩端螺旋体对青霉素高度敏感，首次大量使用会使病情加重，所以全部患者采用先应用糖皮质激素后应用小剂量青霉素的治疗方案。本组有1 例危重患者使用了酚妥拉明进行治疗，使用酚妥拉明是基于以下设想:肺循环有低压低阻高容的特点，如果能适当降低体循环与肺循环的压力差，应能减少肺部血流灌注，从而减少肺泡毛细血管渗出。本例取得了转危为安的效果。

总之，钩体病是DAH 的重要原因之一，有钩体病导致的DAH 有其临床特征，把握这些特征，及时正确诊治能明显改善愈后。

［1］顾黎莉，孙淮波，何 兰，等.安徽省淮河流域首次暴发肺出血型钩端螺旋体病分析［J］.中国人兽共患病杂志，2004，20(3):260-261.

［2］李兰娟，任 红，主编.传染病学［M］.第8 版.北京:人民卫生出版社，2013:253-258.

［3］郭学荣，王博伟，周亦武，等.肺弥漫性出血型钩端螺旋体病猝死2 例［J］.法医学杂志，2004，20(2):126-127.