680份护理文件书写质量分析及对策

李 宁，王 飞，王 琳

2002年9 月10 日《医疗事故处理条例》颁布实施以后，规定病历中客观记录内容可以向病人公开，患者有权复印。护理文件被确定为患者有权复印和复制的客观资料，护理人员为患者进行抢救治疗、实施医疗护理以及对病情变化动态观察的记录就是具有重要法律作用的文件［1］。因此护理文件书写的质量越发显得重要，护理记录从内容到形式均面临许多新问题。本文对我院2013年1－10月出院病历中抽查护理病历存在的问题进行客观分析，提出应对安全合理措施，旨在进一步规范护理文件的书写，防范医疗纠纷的发生。

1 资料与方法

1.1 资料 本组680 例护理文件原始资料由院病案室提供。

1.2 方法 根据安徽省卫生厅《病历书写规范》中的护理文件书写要求和评分标准，对全院2013年1－10月份出院的病历，随机抽查680 份进行护理文件书写质量评价。

2 结果

本组680 份护理文件书写质量评价结果，见表1。

表1 680 护理文件书写终未质控评价

3 护理病历质量存在的问题分析

3.1 体温单 本组680 份护理文件书写中390 份体温单有缺陷:(1)发热或危重患者未按要求定时测量体温、脉搏、呼吸。(2)体温单上点圈着色轻重不一、连线不直，有漏画现象。(3)药物过敏漏转录，病历中缺少明显标记。(4)漏填大便次数。(5)手术后14 d 内行第2 次手术者缺少“II”标志，灌肠后患者排便记录未用“1/E”表示等。工作不认真细致，对体温单记录不重视等原因有关。见表2。

3.2 长期医嘱执行单 本组680 份护理文件书写中470 份长期医嘱执行单有缺陷:(1)长期医嘱执行单上存在代签名现象。治疗执行完后不能及时签名，问题大多数出现在三班，如上一班的治疗末签名，下一班代劳随手把别人的名子给代签或直接签上一班人的姓名，造成2 人签名一个字体，或不是上班时间有她人签名的现象，好心办坏事，表现出工作中缺乏安全意识和法制观念。(2)漏签执行时间或多签名。这种问题常出现在静脉输液、肌肉注射Bid 或q8h、q6h 的医嘱执行中。Bid 治疗只记录执行时间和签名一次;q8h 治疗出现记录执行时间和签名5 次的现象。这些均给举证埋下隐患。(3)涂改、字迹潦草。卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范试行》中规定严禁涂改，伪造病历资料［2］。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有的字迹或重新抄写，尤其是对一些关键词句或重要数据的涂改，从而影响护理记录的真实性。由于护理人员缺编或工作任务较繁重，为了达到工作内容不能缺项从而马虎从事，记录笔迹龙飞凤舞无法辨认，同样会导致举证困难。护理人员缺乏敬业爱岗和奉献精神，责任心不强，工作态度不认真，出现护理文件书写保量不保质。见表3。

表2 390 份体温单中的缺陷

表3 470 份长期医嘱执行单中的缺陷

3.3 护理记录单

3.3.1 护理记录首页项目内容填写缺项 护理人员工作不认真细致，或在首次护理体检中粗枝大叶缺乏全面系统了解病人相关资料，导致漏项缺项的现象。例如药物过敏史有没有，具体到什么药;睡眠异常无原因说明;疾病认知不明确未填写原因;入院方式一栏空白;昏迷患者生活能力一栏填写能自理;皮肤有破损，只描述破损皮肤大小，无部位、深度或只描述部位，无面积大小，皮肤出现淤斑，不描述部位等;还存在把面色苍白在皮肤一栏中描述。

3.3.2 专科症描述过于简单 护理人员专业基础知识不扎实，如呼吸困难是一个常见的症状及体征，病人客观上表现为呼吸费力、出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，在记录中只有呼吸困难，没有记录呼吸频率、节律、深度及客观上的表现;脑梗塞病人无四肢活动情况的描述;胆结石急性发作只记录左上腹突发性疼痛几小时等等。

3.3.3 护理记录内容不及时、不完整、不连贯 前面护理记录有提及的情况，后面无结果或后面提及的问题前面没有记录。如:高血压病人前面没有任何地方记录过有头痛头晕的现象，中途发现头痛头晕症状减轻，记录中没有体现病情变化随时记录的原则;还有“今天导尿管已拔出”前面通章没有何时置导尿管记录;病情记录不详细，缺乏重点内容，缺乏解决问题的措施或有措施无效果观察。如:患者高热，执行医嘱温水擦浴，半小时后无体温记录;对于特殊用药，特殊治疗，记录过于简单。如:“呼吸不规则”即给呼吸兴奋剂静脉点滴，记录中没有呼吸深度，节律异常情况的记录，没有使用具体药名、剂量的记录;一些护士没有认识到护理病历既是保护病人的合法权益也是保护护士的法律依据。如果书写不认真，经常出错，记录不及时、不全面或者有遗漏等问题，就容易造成临床上的误诊、误治，还会引起不必要的医疗护理纠纷。

3.3.4 记录不客观、不真实、不准确 体温单上记录有大便，护理记录病人今日无大便;房颤病人在同一时间内医生记录心律已恢复正常，而护理记录仍心律不齐;病人实际已停吸氧，记录中仍持续吸氧等。在记录病情中没有按护理病历书写要求，客观、真实、准确地反映病人情况，并出现与医疗记录不一致现象。工作不扎实，没有深入病房，认真了解病情，没有掌握病情变化所致。记录时含糊其词，表达方式不具体、不准确，记录中有“控制血糖血压”怎样去控制，采取什么样护理措施能达到目的缺如;“注意安全与剧烈运动”什么是剧烈运动，如何去避免，对安全问题我们应该如何防范，缺少具体描述;“腹泻次数频繁”缺少具体次数、量、性状的记录。

3.3.5 记录不使用量化数据 在护理记录中能用数据体现的记录，必须使用，记录内容才科学、真实、客观、准确。而有的护理人员在记录可量化的内容则不记量化数据或量，使用“大或少”、“多或少”。如“患者腹泻频繁，每次量较多”;“患者咯血次数较多，但每次量较少”;“患者血压较高，遵医嘱给降压药”。没有记录具体的次数、量和数值。

3.3.6 健康宣教及出院指导不全面或缺如 部分病历未根据病人的个体差异进行指导，缺乏针对性，呈公式化千篇一律，对同种疾病一个模式。如:手术患者术前均是心理安慰，消除恐惧紧张心理。出院指导有的普通饮食却给患者治疗饮食的信息，有的是治疗饮食却没有介绍其意义;有少部分病历则无出院指导，只简单的写出患者今日出院等。这部问题存在的较为普遍和突出，主要体现出护理人员专科知识和水平不足。

3.3.7 危重患者护理记录单 出入量记录不全面，常遗漏大便量、咳痰量、饮水量;还有少部分不了解每种食物瓜果的含水量。只记食物瓜果没有记含水量，这与工作态度不严谨，基础理论知识薄弱有关。见表4。

表4 680 份护理记录单中的缺陷

4 对策

4.1 加强培训，提高护理队伍整体素质 加强全体护理人员基本功的培训，组织举办专题讲座，学习《医疗事故处理条例》及省卫生厅出台的《病历书写规范》和专科专业知识，积极营造一个良好的学习氛围。因为多数护士在校期间未经过正规的护理病历书写培训，所以鼓励护士参加大专、本科的学习，提高自身的业务水平及职业素质，提高护理文书书写的能力和学习自觉性，并注重加强工作能力和敬业精神的培养，提高观察病情处理问题的能力。护理部及各病区定期开展业务学习、专题讲座、护理病历质控标准学习培训、病历书写质量讲评会、组织开展护理文件书写展评，对书写好的和书写质量差的均进行批语点评，对存在的缺陷进行分析，使护士明白护理病历一定要客观、真实、准确、及时，一些模棱两可的描述、主观的判断等不能写，观察到什么、做了什么写什么，通过观察可以测量的数据必须具体量化，要将对病人所做的、所交待的、所观察到的及时准确、完整、规范地记录下来，让护理人员通过参观病历展评从中受到启示，不断提高护理文件书写质量。

4.2 规范护理文件书写，加强质量监控 充分发挥护理质量检查即护理部、科护士长、病区护士长、监控护士，即三级网络管理作用，严格按照《病历书写规范》标准，对运行中环节护理病历和终末护理病历实施平时检查、季度综合检查、随时抽查相结合的方法。护理部采取不定期专项抽查和每季度检查1 次，将存在的问题在护士长例会上进行分析讲评，并对检查出的问题进行效果追踪，最大限度地避免同样问题再次出现。科护士长每月定期检查与随机抽查相结合，在片会上进行反馈。病区护士长及质控护士每天对危重患者、大手术患者、特殊治疗和检查的病人、新入院患者的护理记录进行把关。一般病人护理记录1 周检查1 次，发现问题及时按规范要求修改。出院病历必须经护士长检查签字后方可送病案室。严把三级质量控制环节，建立护理病历质量考评奖惩制度，对检查评分低于85 分兑现当月奖金，保证护理文件书写的质量。

4.3 增强法律意识，完善管理制度 随着人们法律意识的增强，对护理病历提出了法律要求，护理记录内容要准确无误。记录者要对记录的内容负法律责任，同时将护理病历与医疗病历同步归档，以利信息储存，和信息共享，便于质量管理，并能提供必要的法律依据［3］。加强护士的法律意识及综合教育，强化规范的护理文件书写是病人住院诊治过程的记录，是患者病情演化的反应，是评价医疗效果的科学说明，也是护士自我保护的需要。护理文件是保证护患双方合法权益的重要凭证资料，在医疗纠纷中起着重要的作用在裁决医疗纠纷中起着重要的作用［4］。明确护理文件书写和管理是履行法律义务而不是简单地完成任务。护理部每年组织1－2 次的全员安全法律知识的讲座，请专业人员上大课。在全院范围内倡导开展“零投诉、零事故”的活动，以此增强护理人员安全意识和法制观念。组织开展相关内容的学术交流大会，分析院内外护理差错、事故与护理记录中的法律关系与护理记录中的法律隐患，使护理人员认识到不认真书写护理病历可造成严重后果，让每位护士明确自己的权力和义务，能够从法律的高度认识到执业的风险和责任，让护士依法懂法，重视护理文件书写规范，避免护理记录中的主观臆断，减少安全隐患。

4.4 加强职业道德教育，严格执行各项规章制度 要求护理人员端正工作态度，培养倡导“慎独”精神和严谨的工作作风，增强工作责任心，本着以病人为中心，对每一项制度及护理技术操作都要抱着持续改进的态度，要在实施、评价、评估、修改的循环中不断提高。

4.5 提高护士的观察能力，学会通过观察收集资料 护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录，督促护士勤巡视，不断深入病房，主动观察护理病人，了解患者的病情，通过对护理观察内容和范围的学习，结合专业知识的培训，提高处理问题的能力写出高质量的护理文书，从根本上提高护士的观察能力和记录水平，从而写出高质量的护理记录。

4.6 加强医护沟通，保持工作协调一致 护士长应注意协调医护关系，不仅要培养医护人员责任心和严谨的工作作风，还应加强团队精神的教育，让医护人员明白医与护既是一个互相协作的集体，也是一个整体，一伤俱伤，互为荣辱，医护之间根本利益和服务目标是一致的，服务对象是共同的，服务效果一定是统一的，不能也不可能有差异，如果出现护理病历记录与医疗记录不统一或自相矛盾，那么就是医护之间的沟通出了问题，要马上进行沟通，取得一致意见。

综上所述，护理管理者对护理文件书写中存在或潜在的问题要进行有效控制、防范，做到健全制度，加强管理，加强质控，提高全员遵守职业行为准则的意识，保障护理安全，从而维护医患双方的合法权益。抓好护理文件书写，是提高护理质量的重要方面，也是减少和杜绝医疗纠纷的有效手段，是医院管理标准化、规范化的重要标志。

［1］王晓娟.护理文件书写存在的法律问题及对策［J］.中外医学研究，2012，10(15):81-82.

［2］安徽省卫生厅.病历书写规范［M］.合肥:安徽省科学技术出版社，2013:144.

［3］吴声荣，钟小青.护理病历书写中存在的问题及对策［J］.广西医学，2003，23(6):1065-1066.

［4］范景芳.提高护理文件书写质量防范医疗纠纷［J］.护理实践与研究，2010，7(5):81-82.