双膝关节乙型副伤寒沙门氏菌化脓性感染1例

袁晓伟 李青松 李林

患者，男，58岁。主因双膝疼痛、肿胀20 d，加重2 d于2014年7月11日收入院。患者于2014年6月因头面部皮肤紫外线过敏，于外院行激素治疗15 d后，为缩短治疗时间，自行加大激素使用剂量3 d，停药2 d后自觉双膝及右髋部疼痛，并于当地医院行镇痛治疗，治疗过程中患者乏力、畏寒、发热、纳差，腹泻两次，双膝关节肿胀、疼痛、活动受限并逐渐加重。患者为求进一步诊治转入我院。既往皮肤紫外线过敏史十余年。入院后查体:体温38.8℃，脉搏96次/min，血压140/70 mm Hg，卧位，发育正常，神清语明，相对缓脉，皮肤未见皮疹及出血点，腹部平坦，右下腹轻压痛，腰椎稍前凸，右臀部及右腹股沟钝痛，右髋关节屈伸及外旋、外展痛性活动受限，右腹股沟轻度压痛;双膝红肿，双膝关节间隙压痛(+)、浮髌试验(+)、有波动感伴局部皮温增高，以右侧为著，双膝过屈过伸试验(+)，双膝关节屈伸活动痛性受限，双下肢肌力、末梢感觉及血运正常。实验室检查:血 WBC 14.54× 109/L，N 81.94%，Hb 108 g/L，Plt 526×109/L，红细胞沉降率87.2 mm/h，CRP 172.06 mg/L，结核分枝杆菌阴性，粪常规及粪便潜血实验结果均为正常。肥达反应及外斐反应试验显示:伤寒H抗原滴度1∶640，伤寒O抗原滴度1∶640，副伤寒乙型抗原滴度1∶640。双髋关节MRI显示:右侧股骨头缺血性坏死。双膝关节X线片显示:双膝关节胫骨髁间隆起可见骨质增生，双侧胫骨上段密度不均匀。入院后行双膝穿刺液常规检查回报:右膝深黄色液体，脓细胞(+++);左膝淡黄色液体，脓细胞(+)。经验性给予五水头孢唑林钠抗炎治疗3 d，体温未见下降。双膝关节腔穿刺液细菌培养+药敏检查，双侧结果均回报:乙型副伤寒沙门氏菌。根据药敏结果选择盐酸左氧氟沙星注射液 0.3 g，2次/d，静脉滴注，治疗2 d后，体温降至36.7℃。患者入院后每天行双膝关节腔灌洗治疗，体温正常后择期在麻醉下行关节镜双膝关节腔清理+灌洗引流术。术后继续给予术前相同的药物和剂量进行治疗2 d，并持续用大量0.9%氯化钠溶液灌洗关节腔。术后第7天复查双膝关节腔穿刺常规检查，双膝均未见脓细胞。双膝关节液细菌培养+药敏结果回报:未生长细菌。于术后第10天拔出引流管并缝合切口。患者对治疗效果表示满意并要求出院，建议患者适时行二期手术治疗右侧股骨头坏死。术后4个月回访，患者双膝关节功能恢复良好。

讨论 沙门氏菌是一种革兰氏阴性肠道杆菌，在自然界中广泛存在，且大多数可引发人畜共患病。沙门氏菌常通过粪口途径或直接接触等方式传播［1］，当食用了被污染的食物或水后就有可能引起感染，产生消化道或其他被感染部位的炎性反应。近年来，沙门氏菌感染已成为公认的重大全球性公共健康问题之一，每年约有百万人因沙门氏菌感染而死亡［2］。在正常情况下，人体的体液免疫、细胞免疫以及胃肠道黏膜表面的屏障等对抵抗病菌有着重要作用，当人体抵抗力下降、细菌较多或进入人体的细菌血清型抵抗力较强时，感染的发病率即呈上升趋势，且感染后病情也较为严重。尽管沙门氏菌很少引起骨关节的感染［3-5］，但即使没有明显的消化道炎性反应，若患者出现骨关节化脓性感染病灶也应当及时考率到该病菌的感染，因此，感染早期的确诊和治疗对预后也是十分重要的。目前在治疗方面，多数学者均认为第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物是治疗该菌的首选药物［6］，病情严重的患者可行两种抗菌药物联合治疗。

糖皮质激素有免疫抑制作用，可用于对过敏性疾病的治疗。有报道，大量使用糖皮质激素可降低机体对病原微生物的抵抗力，并易诱发或加重感染［7，8］。本例患者长期服用激素，并自行增大剂量，这可能导致患者机体的免疫系统功能受损，减弱患者自身对外来细菌侵袭的防御能力，有利于细菌侵入关节内，并在此生长和繁殖，引起相应部位的感染。糖皮质激素使用不当还可以引起血中钙离子和脂肪代谢的紊乱，一方面引起骨质疏松，另一方面还可引起高脂血症，导致脂肪栓子堵塞软骨下终末动脉，造成股骨头缺血坏死，这也可能是导致本例中患者右侧股骨头无菌性坏死的原因之一。因糖皮质激素的不良反应较多，应用前应严格掌握禁忌证，在医生的指导下正确合理的使用，才能降低不良后果的发生。

1 Chang CH，Bi Yu，Su CH，et al.Coptidis rhizome and Si Jun Zi Tang Can Prevent Salmonella enterica Serovar Typhimurium Infection in Mice.PLoS One，2014，9:e105362

2 Sharan R，Kumar S.Salmonella infection in newborn-varied presentation from sepsis to shock.J Clin Neonatol，2013，2:153.

3 Munigangaiah S，Khan H，Fleming P，et al.Septic arthritis of the adult ankle joint secondary to Salmonella enteritidis:a case report.Journal of Foot and Ankle Surgery，2011，50:593-594.

4 Ulug M，Celen MK，Geyik MF，et al.Sacroiliitis caused by Salmonella typhi.Journal of Infection in Developing Countries，2009，3:564-568.

5 Shanthi M，Sekar U，Sridharan KS.Septic arthritis of Hip caused by Salmonella typhi:a case report.Case Reports in Infectious Diseases，2012，2012:464527.

6 Chen YH，Chen TP，Lu PL，et al.Salmonella choleraesuis bacteremia in southern Taiwan.Kaohsiung Journal of Medical Sciences，1999，15:202-208.

7 Chiu C，Su L，Chu C.Salmonella enterica serotype Choleraesuis:epidemiology，pathogenesis，clinical disease，and treatment.Clinical Microbiology Reviews，2004，17:311-322.

8 Migita KL，Arai T，Ishizuka N，et al.Rates of serious intracellular infections in autoimmune disease patients receiving initial glucocorticoid therapy.PLoS One，2013，8:e78699.