全麻拔管期应激反应预防分析

陈静 蔡巧颖 高金贵

在全身麻醉拔管期，麻醉迅速减浅、伤口疼痛及吸痰、咳嗽等拔管操作的刺激因素易诱发心血管等系统的应激反应。应激反应是当机体受到伤害性刺激时产生的一种以交感神经-肾上腺髓质系统兴奋以及下丘脑-垂体-肾上腺皮质分泌增多为主，伴有机体免疫系统参与，能够引起机体各种功能和代谢变化的一系列病理生理过程。血液儿茶酚胺如肾上腺素、去甲肾上腺素等浓度升高，心脑血管意外发生率增加［1］。表现为血压升高、心率增快，心脏做功增加，可导致心肌缺血、心律失常。已有相关研究报道，在全身麻醉的气管拔管时和拔管之后患者血浆中肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)的浓度升高。尤其在气管拔管时，患者的心脏指数、肺血管的阻力和周围血管阻力均有明显增加。

1 全麻拔管期应激反应的原因

全麻拔管期应激反应发生的原因可能有:(1)麻醉停止后镇痛药物以及镇静药物对患者心血管系统的抑制作用逐渐减弱直至解除，患者的外周血管阻力以及心排出量增加，可导致动脉血压的一过性升高，这对于老年患者以及心脏病、高血压患者更为重要。(2)随着自主呼吸的逐渐恢复，患者的气道反应性亦逐渐增高，气管内异物的刺激及吸痰、拔管等与气道有关的操作导致应激反应。(3)手术切口的疼痛、不适也是导致手术患者拔管期应激反应的重要因素。

2 全麻拔管期应激反应的发生机制

该机制与患者体内肾上腺素能神经的兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的失衡从而导致血液儿茶酚胺水平升高有关。相关研究表明，在全麻气管拔管时，患者血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平均有明显升高，提示交感神经兴奋性增高。血浆中的去甲肾上腺素与肾上腺素能够与心肌细胞上的肾上腺素能β受体进行结合，使窦房结及潜在的异位起搏点自律性增高，导致心室率增快甚至出现异位心律，心房、房室间以及心室内的兴奋传导速度增加，出现心肌有效不应期缩短及心肌收缩性的提高;在外周，血中去甲肾上腺素能够与外周血管平滑肌上的α受体相结合，从而导致血管收缩。而肾上腺素主要与外周血管平滑肌上的β受体相结合，从而导致血管舒张。在去甲肾上腺素和肾上腺素的共同作用下，患者体内出现外周循环阻力增加、动脉血压上升、血管容积减小以及静脉回心血流增加。

3 预防全麻拔管期应激反应的方法

3.1 拔管时机的选择 全麻苏醒期，拔管时机的选择对患者应激反应的程度有很大影响。全麻拔管期，随着麻醉逐渐减浅、手术切口疼痛、吸痰等刺激可引起患者的呛咳、躁动，甚至引起喉痉挛，研究表明，拔管时还容易引起心血管系统的反应，患者血压、心率可较基础值升高20% ～30%［2］，气管拔管时患者发生心血管意外和心律失常的几率甚至比气管插管时还要高，心功能较差的患者还可能诱发急性心功能衰竭［3］。故拔管时需保持一定的麻醉深度，使患者处于充分的镇静以及短暂的遗忘状态。理想的状态是:既能够保持患者呼吸道一定的防御反射，又能够使患者处于适宜的耐受状态，使该状态下患者生命征平稳，保持适度镇静和短暂遗忘，同时不导致术后拔管时间延长。在手术即将结束前，维持脑电图双频指数(BIS)于麻醉水平。研究显示，全麻气管拔管期，如果在BIS＜65时吸痰拔管，患者的血流动力学维持就会比较稳定，吞咽及呛咳反射轻微;如果在BIS＜78时吸痰拔管，患者的血流动力学变化轻微，吞咽及呛咳反射不明显;如果在BIS＞78时吸痰拔管，患者的血流动力学就会变化明显，可出现剧烈呛咳［3］。故认为当BIS值72～80进行吸痰拔管为宜，此时患者血流动力学稳定，对于手术后刺激无明显反应，并且能够产生遗忘。在患者的胸腹腔关闭之后麻醉医生可以用药物拮抗肌松残余作用并继续维持机械通气直至患者自主呼吸完全恢复，呼吸频率小于20次/min、潮气量大于6 ml/kg，脱氧后SpO2在95%以上，当患者具有良好的咳嗽反射时，即可拔除气管导管，这样可减轻应激反应的程度。对于合并有冠心病或高血压病的患者，如此操作能够使机体血流动力学稳定，达到减少心脑血管事件发生的目的，同时还可避免患者出现拔管时知晓以及对相关操作的不良记忆，减少患者因心理原因出现的循环波动。

3.2 硬膜外麻醉 Moller等［4］研究表明，硬膜外麻醉可以阻滞肾上腺的交感神经从而使血液儿茶酚胺水平下降，同时使皮质醇分泌减少。还能抑制由于疼痛而引起的血醛固酮水平升高，从而使内分泌水平维持稳定。研究表明，硬膜外复合全身麻醉与单纯全身麻醉相比较，当硬膜外阻滞平面在T4以下时，能够明显减少气管拔管期肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺的释放，这可能与硬膜外阻滞降低了手术切口疼痛导致的肾上腺素、去甲肾上腺素等应激激素的释放有关［4］。与肾上腺素、去甲肾上腺素的降低趋势相一致，全麻患者拔管期的血压、心率波动减少，发生躁动、挣扎、呛咳等应激反应的机率同样减少。

3.3 镇痛药

3.3.1 芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼:芬太尼是一种阿片受体激动药，作用于孤束核以及第9、10对颅神经核，与阿片受体结合从而产生中枢性镇痛作用，并且能够对来自咽喉部的伤害性刺激产生抑制作用。芬太尼因降低苏醒期手术切口疼痛从而减低躁动发生率，还能有效抑制拔管时所出现的心血管不良反应。但芬太尼呼吸抑制作用明显，呼吸频率变慢为其主要表现。静脉注射芬太尼后5～10 min，患者的呼吸频率达到最大抑制，这种状态可持续约10 min左右后恢复，当芬太尼剂量较大或注射速度过快时可导致患者潮气量减少甚至出现呼吸停止。尽管芬太尼单次注射作用时间短，但其消除半衰期却比较长，其稳态分布容积为4.11 L/kg，消除率为(11.6 ～13.3)ml·kg-1·min-1，终末消除半衰期为4.2 h，静脉注射芬太尼约1 min起效，4 min 达高峰，维持30 ～60 min［5］。

瑞芬太尼是目前最新的μ阿片受体激动剂，其清除率为(41.25～6)ml·kg-1·min-1终末消除半衰期为9.5 min［6］，停药后血药浓度下降迅速。瑞芬太尼的血浆浓度贯连敏感半时值恒定，不论泵注时间多长，均为3～5 min。芬太尼的镇痛效价约为阿芬太尼的4～10倍，而瑞芬太尼的镇痛效价为阿芬太尼的20～30倍，因此可以推算出瑞芬太尼的镇痛效价约为芬太尼的3～5倍，所以瑞芬太尼具有镇痛作用强，起效快，作用时间短，消除快，无蓄积作用，无术后呼吸抑制，可控性好，是非常理想的术中维持麻醉用镇痛药［7］。

舒芬太尼是目前发现的安全系数最高的阿片受体激动剂，其对μ1受体比对μ2受体具有更高的选择性以及激动作用，该药镇痛的强度大，对呼吸影响小［8］。舒芬太尼的临床效价为芬太尼的5～10倍［9］。舒芬太尼能够有效降低患者全身麻醉苏醒期躁动的发生率以及程度，还能更有效地抑制气管插管引起的心血管反应，维持血流动力学的稳定，同时还能够使全麻患者的苏醒及拔管时间缩短［10］。林峥等［11］研究表明:0.15 μg/kg舒芬太尼即能有效地抑制拔管期应激反应所引起的血浆肾上腺素和皮质醇的释放，对拔管时间和苏醒时间无影响，且并发症少。

3.3.2 曲马多:曲马多是一种非阿片类中枢镇痛药，除能够作用于阿片受体以外还能抑制神经元突触对血中去甲肾上腺素以及5-羟色胺的再摄取。并且可使神经元外5-羟色胺的浓度增加。从而达到对单胺下行性抑制通路的调控，通过影响痛觉传递产生镇痛作用［12］。现认为治疗剂量的曲马多不抑制呼吸，基本不影响心血管系统，具有满意的镇痛活性而且没有呼吸抑制作用［13］，研究发现手术结束前20 min静脉注射曲马多2 mg/kg，能够有效预防患者苏醒期躁动，提高苏醒质量［14］。

3.3.3 地佐辛:地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，属于阿片受体激动-拮抗药［15］，主要激动分布于大脑、脑干和脊髓的κ受体，产生脊髓镇痛，对σ受体有一定的拮抗作用。地佐辛选择性地激动κ受体，能够引起良好的镇痛和轻度镇静效果。5～10 mg地佐辛的镇痛效力与50～150 mg哌替啶相当，肌肉注射地佐辛30 min内生效，静脉注射地佐辛15 min生效，T1/2为2.2～2.8 h。因地佐辛对于σ受体无活性，临床上患者没有烦躁不安，焦虑等不适感，并且呼吸抑制以及药物成瘾性的发生率低。地佐辛良好的镇痛效果以及轻度的镇静效果能显著抑制全麻苏醒期患者的不良反应。使患者苏醒期呼吸和循环更加稳定，疼痛和躁动显著减轻。

3.4 降压药

3.4.1 β受体阻滞剂:全麻拔管阶段吸痰、拔管造成的血压升高、心率增快等应激反应能够促使合并心脑血管疾病及高危因素的患者出现心肌氧供需失衡，甚至导致急性心肌梗死，在气管拔管前适量应用β受体阻滞剂则可以降低该反应的发生率。艾司洛尔是一种新型、起效迅速、高选择性的β1受体阻滞剂，还可阻断中枢的β1受体，反馈性减少去甲肾上腺素释放，显著降低心肌耗氧量，并具有膜稳定作用，因此可以预防患者血中儿茶酚胺浓度升高所导致的心血管反应，还可使心室功能得到改善，降低循环阻力［16］。另外艾司洛尔在减慢心率的同时还可以延长心肌舒张期，改善心肌供血和供氧，起到心肌保护作用。研究表明:在气管拔管前2 min静脉注射艾司洛尔1.5～2 mg/kg，可使心血管反应得到良好的控制［16］。艾司洛尔1.5～2 mg/kg能够有效抑制患者围拔管期心率的增加，减慢心率的同时使血压降低，该药起效迅速，并且作用时间短。艾司洛尔降低心率的作用明显大于降低血压的作用，可以降低已存在高危风险患者的心肌氧耗，进而降低患者围拔管期心血管意外事件的发生率。

3.4.2 乌拉地尔:乌拉地尔兼有中枢和外周降压的作用，它能够使中枢的5-羟色胺受体兴奋，从而降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用，同时抑制反射性心率增快。乌拉地尔还可作用于外周血管，通过阻断突触后膜的α1受体，使血管扩张、外周血管阻力下降，并且能够使高血压患者对血中去甲肾上腺素的敏感性降低。此药还具有一定的抗心律失常作用［17］，静脉注射2～5 min即能够产生降压作用，可以增加患者的每搏心输出量和心肌氧供，且无血压反跳以及反射性心率加快现象，尤其适用于高血压、冠心病患者。

3.4.3 钙离子拮抗剂:全身麻醉拔管期，交感神经过度兴奋，易出现心律失常，尤其心脑血管疾病患者更容易发生危险。常用以下药物:①合贝爽:其作用为抑制钙离子内流，使血管平滑肌松弛，扩张冠状动脉和周围血管，从而改善心肌缺血和使血压下降［18］。该药物降压作用迅速，可使心率减慢。在麻醉状态下比无麻醉下作用增强，并且对于比正常高的高血压更具有强的降压作用。②地尔硫卓、尼卡地平、佩尔地平:研究显示，地尔硫卓和尼卡地平均能够使气管拔管引起的血流动力学波动减少，地尔硫卓效果更为明显。有研究表明，全身麻醉过程中微量泵持续静脉泵入佩尔地平3 μg·kg-1·min-1能够效果明显地抑制全身麻醉停药后患者心率、血压的变化，这提示我们，将钙离子拮抗剂应用于预防全麻拔管期患者应激反应具有确切效果。

3.5 硝酸甘油 硝酸甘油是临床经典应用的一种血管扩张剂，主要作用为扩张静脉血管，降低心脏前负荷、使外周血管的容积增加，并且使心室壁紧张度降低，从而降低心肌耗氧量，有利于防止心血管意外的发生。有研究对全麻气管拔管前2 min使用0.05%硝酸甘油8 μg/kg滴鼻与静脉注射两种不同给药方式进行对比，观察两种给药方式对拔管操作引起的心血管应激的影响，发现患者的心率、血压值2组结果均有所下降，从给药方式来说，硝酸甘油静脉注射能更有效的抑制拔管期的心血管反应［17］。

3.6 ATP ATP是人体内生理性代谢产物的一种，主要作用为机体提供能量，也具有扩张血管作用。其机制为ATP可通过其终末代谢产物腺苷使体内血管扩张从而实现降压作用。ATP可显著扩张阻力血管，有利于心肌氧的供需平衡［19］。ATP进入患者体内后吸收和消除均很迅速，该药物半衰期短，具有平缓、稳定的降压作用，故适用于全麻术后拔管期。但如果用量过大，容易发生与剂量相关的可逆性房室传导阻滞，窦性心动过缓，甚至出现窦性停搏［20］。文献报道ATP的常规用量为 0.36 ～2.9 mg/kg［17］。

3.7 丙泊酚 丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，能使患者在围拔管期保持镇静状态，从而避免或减少患者的不良记忆，并且有效抑制拔管期因交感系统兴奋所致的血流动力学波动。

3.8 局部麻醉药 利多卡因常被用于预防全麻拔管期心血管应激反应。在插管前，采用1%利多卡因2 mg/kg雾化喷入，有利于患者对气管导管的耐受，拔管时保持MAP、HR稳定。

4 联合用药预防拔管期应激反应

4.1 丙泊酚-阿片类药物的联合作用 研究显示，患有高血压的老年患者术后以及苏醒期静脉靶控输注小剂量丙泊酚和瑞芬太尼，能够较好地使压力感受器的敏感性受到抑制。这种方法能够使患者血流动力学维持稳定，同时使患者苏醒期应激反应减轻，提高苏醒质量，而且并不导致恢复室滞留时间延长［21］。

4.2 利多卡因+钙离子拮抗剂 利多卡因能够稳定心肌并且抑制咳嗽反射，钙离子拮抗剂能够减慢心率，使心肌的收缩力减弱、增加冠状动脉的血液供应，二者结合起来比单独应用对患者具有更强的心血管系统的稳定作用。有研究对利多卡因和地尔硫卓单独应用以及联合应用对拔管期血流动力学稳定作用进行比较，结果两药联用对血流动力学的稳定具有更明显的效果。

5 对全麻拔管期应激反应预防方法的评价

对于预防全麻拔管期应激反应，临床上最常用的是镇静药、镇痛药和血管活性药。在气管导管拔除前静脉注射镇静药能够对患者的苏醒产生一定影响。丙泊酚是一种短效静脉镇静药，它代谢时间短，对患者苏醒影响小，得到了临床上的广泛应用。当患者手术后需带气管导管运送至ICU时，浅麻醉状态对患者起到保护作用，更有利于维持血压心率的稳定，从而减低不良反应的发生几率。术后患者气管内的异物感以及切口部位疼痛都可引起应激反应，镇痛药的应用能够有效的缓解疼痛，舒芬太尼是长效阿片类药物，它在静脉注射时效价比高，且对于心血管以及呼吸的抑制较弱，近年来得到广泛应用。对于心血管以及脑血管疾病的患者，仅仅应用镇静和镇痛药往往是不够的，此时血管活性药物对于维持患者拔管期血流动力学稳定起到重要作用。

6 全麻拔管期应激反应预防方法目前存在的问题

临床上，我们用药物对应激反应进行预防时，同时要注意相关药物的副作用，这时麻醉医生会依据患者病情选择适当的药物，力求达到副作用最小。拔管前使用镇静药会对患者苏醒产生影响，容易出现舌后坠等全麻并发症，此时特别注意呼吸道通畅的维持。血管活性药物应用时对患者血流动力学指标的影响具有量效相关性，需要特别注意由于剂量不同而产生的副作用。

全麻气管拔管时期，患者要经历从麻醉状态、浅麻醉状态直至清醒的过程，会逐渐感到伤口疼痛不适，加之麻醉医生的吸痰、拔管等相关刺激会引起以交感兴奋为主的应激反应，反应最强烈的要数心血管系统，临床表现为心率增快、血压升高甚至可能发生心脑血管意外危及生命。故气管拔管期对于应激反应的控制尤为重要，现将多种用药方案加以综合，希望能对麻醉苏醒期气管导管拔除时应激反应的预防起到一定的指导作用。

1 Donld.Miller-Bolusadm in istration.Of esmolol for controlling the response to tracheal intubation.ANJA Neasth，2001，38:849-852.

2 程凯军，沈永坚，董章利.脑电双频指数结合异丙酚靶控输注在全麻拔管中的应用.临床和实践医学杂志，2006，5:1683-1684.

3 黎向荣，陈锡慧，苏晓璐.全麻苏醒拔管期雷米芬太尼靶控输注对心血管反应的影响.临床麻醉学杂志，2006，22:655-656.

4 Moller IW，Pager PS，Kerster Jr.Effect of Patient controlled analgesia on plasma catecholamine，Cortisol and glucose concentrations after cholecystectomy.Br J Anaesth，1998，61:160.

5 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.525，526.

6 Glass PS，Gan TJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and Pharmacodynamics of remifentanil.Anesth.Analg，1999，89:7-14.

7 陈勇，梁敏，欧阳碧山，等.瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效关系.中华麻醉学杂志，2008，28:211.

8 Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.A Comparison of fentany I and sufentanil patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.Cardiothorac vasc Anesth，2003，14:652.

9 Kelley L，Keith R，Gregory R，et al.A review of intrathecal fentanyl and sufentanil for the treatment of chronic pain.Pain Med，2006，7:251-259.

10 李仁虎，李元海，邬薇薇，等.舒芬太尼对腹腔镜胆囊切除术术后患者全麻苏醒期躁动的影响.安徽医科大学学报，2011，46:297-300.

11 林峥，刘中砥.不同剂量舒芬太尼对全麻患者拔管期血浆肾素和皮质醇水平的影响.温州医学院学报，2009，39:71-73.

12 唐丽娟，陈栋梁.维拉帕米预防拔管期应激反应大的效果观察.中华麻醉学杂志，2001，21:248.

13 林世清，黑子清，张劲军，等.曲马多抑制气管拔管期反应的临床观察.临床麻醉学杂志，2001，17:630.

14 鲁靖曲.马多预防鼻窦镜手术全麻病人苏醒期躁动的临床观察.医学信息，2011，24:2923-2924.

15 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2009.526.

16 严美娟，徐金凤，楼小侃.艾司洛尔预防气管插管所致心血管反应的观察.浙江临床医学，2000，2:86.

17 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1997.370，685-686.

18 臧恒昌，李宏建，张岫美主编.中国处方药用药手册.第1版.北京:化学工业出版社，2001.6，223.

19 赵淑华，孙瑞广.三磷酸腺苷复合双嘧达莫控制性降压的临床试验研究.郑州大学学报:医学版，2004，39:854-856.

20 欧珊，周乐顺，白树荣，等.佩乐地平与三磷酸腺苷用于动脉导管结扎术后控制性降压的对比观察.中国血液学杂志，2008，18:245-246.

21 周红梅，陆其宝，周清河，等.瑞芬太尼复合异丙酚应用于老年高血压患者全身麻醉苏醒期的效果.中国药物与临床，2011，11:204-206.