狂犬病的预防与管理

王建军

狂犬病是一种因感染狂犬病毒而导致的急性脑炎或脑膜脑炎，这种疾病从发现一直到现在基本是致命的。狂犬病是由几种不同的狂犬病毒或类狂犬病毒引起的，它是一种易被忽视的热带疾病，主要影响生活贫困地区的少年儿童［1］。很多国家通过在公众和动物健康之间进行管理成功的减少了该疾病对人类的影响［2］。世界各地的临床医生需要了解狂犬病以及警惕患者可能接触感染这一疾病，因为及时的采取措施进行预防是挽救生命的惟一途径。本综述的目的是对狂犬病的预防以及管理狂犬病毒感染者或疑似感染者做一个概述，为有效预防与管理狂犬病提供参考。

1 全球狂犬病的控制趋势

虽然由于各个国家对狂犬病的预防和管理存在不确定性，例如病例上报过程中低报数量，但是全球狂犬病的发病总体还是下降趋势，世界卫生组织2010年统计全球狂犬病导致的死亡人数大约在26 400～61 000，数据的不确定性主要是由于在贫困地区以及高发地区对疫情的监控不够［2］。给犬类接种疫苗是一种防止人感染的一级预防策略，而且这一策略是可行的，即使在世界上最贫困的地区［3］。这一策略的成功依赖于协调跨学科的合作伙伴关系以支持该疾病的诊断和监测以及管理，其中涉及政府、动物及人类卫生部门以及国家实验室。既然狂犬病是可以通过给犬类接种疫苗而消除，为何现在仍有许多国家继续在控制这一疾病过程中不断进行努力呢?一个最重要的原因是那些负责人和动物健康的部门或工作人员之间缺乏有效的沟通，包括医生和兽医之间［4］。陆地上的狂犬病是有被消灭的可能，但是蝙蝠狂犬病是不可能的，尽管它每年只能使很少的人类感染。由于蝙蝠是生态系统的组成部分，并且在很多的国家它受到法律的保护，因此尽管疫苗对其也有效，但是人类无法给每一只蝙蝠提供疫苗。因此对于全球狂犬病的控制来说，仍然存在巨大的挑战。

2 狂犬病的高危人群

那些生活在因为缺乏有效控制犬类和野生动物的措施以及在狂犬病暴露后没有及时采取防控措施而导致狂犬病流行国家的人群都是高危人群，而全球一半的人类生活在狂犬病暴露的地区。而儿童则为高危人群中的高危人群，因为他们更易在不经意间接触动物，包括已经驯服的野生动物，因此，儿童很容易在这一过程中被动物攻击和咬伤手臂等。在无狂犬病的国家，狂犬病例基本为陆地输入型。如英国自1946年以来仅有25例狂犬病例，而且都与曾接触过狂犬病流行国家的犬类有关，如菲律宾、尼日利亚，印度和南非［5］。因此游客和居民应该尽可能的不与自由行动的动物接触，尤其是犬类。在南美已经爆发过的狂犬病疫情与吸血蝙蝠携带的狂犬病毒和类狂犬病毒密切相关，即使在澳大利亚和欧洲这样没有陆地狂犬病流行的地区，蝙蝠仍然携带有狂犬病毒［6］。在过去的1个世纪里，英国仅仅在2002年报道了1例因蝙蝠而感染狂犬病毒的患者，而在加拿大，自1970年以来，有6例狂犬病感染的患者被确定与蝙蝠携带的病毒株有关［7］。尽管蝙蝠携带的类狂犬病毒对于人类感染狂犬病毒来说仅仅只是一个很小概率事件，但是人们应该注意接触蝙蝠感染狂犬病毒的危险性，同时应该及时采取医疗防治措施，包括他们所接触的家人［8］。

3 狂犬病的传播途径

狂犬病毒不能穿过完整的皮肤，它是通过伤口或黏膜的直接接触进入体内，最常见的方式是被携带病毒的动物咬伤，或者移植携带病毒者的器官及组织。人是狂犬病毒的终末宿主，尚未证实除移植携带病毒者器官以外的人与人之间有传播病毒的病例，包括医生与患者之间［9］。较长的潜伏期表明尽管感染病毒后很长时间没有任何症状，但是预防还是必须的。因此尽量避免与可能携带病毒的动物接触而造成的伤害是切断传播的有效方式之一。

4 狂犬病的临床症状

由于狂犬病毒的潜伏期可以几天或几年，因此多数情况下患者出现症状会在感染后的头2个月里。前驱症状基本为非特异性的，同时前驱症状还受到伤口大小、深度等的影响，最初尽管患者可能会在咬伤的组织出现无力或轻微的神经疼痛，但多数患者都是类似于全身感染病毒一样的症状［10］。当患者开始在咬伤部位出现剧烈瘙痒，并涉及到肢体和面部以及黏液性水肿时，说明病情已经开始进展了;随后急性期的症状开始出现，病毒开始损伤中枢神经系统，这一阶段被称为麻痹或狂躁阶段，并最终患者会向昏迷和死亡发展［11］。这一阶段患者会出现很多特异性的症状，狂躁和肌肉痉挛是最典型的症状，同时患者易出现持续头痛发热、情绪波动、恶心、惧风、怕光、唾液分泌过多、恐水等一系列的症状。当病情进一步发展，肌肉痉挛随即停止，患者出现弛缓性的瘫痪、昏迷直至死亡。整个疾病从前驱期症状至患者死亡一般最长持续6 d［9］。

5 狂犬病的预防

5.1 暴露前的预防狂犬疫苗的使用 已经超过125年［12］，几种新由细胞培养以及鸡胚细胞培养的狂犬病毒疫苗被广泛的应用。旧的神经组织疫苗因其使用后会引起严重的不良反应以及经济负担太重而被停用。那些在感染了狂犬病毒后最开始接种神经组织疫苗的患者应该重新接种新的疫苗［2］。在接触病毒前，建议任何持续频繁的暴露于病毒环境的人都提前接种疫苗。而对于那些具有职业风险的工作人员，包括实验室工作人员、兽医以及其他需要接触野生动物的人员都应该积极的提前注射疫苗，以减少职业感染狂犬病毒的风险［11，12］。其他的高危人群进行积极的预防，也是一个重要的预防战略，特别是儿童和婴儿狂犬病毒高发的地区，这一群体可以通过在疾病预防部门直接获得免疫球蛋白［13］。世界卫生组织推荐了2种暴露前的接种疫苗方法，即肌内注射和皮内注射。对于定期进行免疫加强的人来说不需要进行血清学的检测，而对于那些持续在高暴露风险中工作的人员，最好的建议是定期加强免疫。感染狂犬病毒是一个偶然事件，因此，那些已经提前接种疫苗的人在暴露接触病毒后仍需要再次接种疫苗进行预防。

5.2 暴露接触病毒后采取的预防措施 伤口的处理，及时的清洗伤口可以大大降低狂犬病的发病风险。对于咬伤和划伤建议及时应用肥皂水、洗涤剂、聚维酮碘或其他的具有杀毒效应的物质进行清洗。避免伤口的污染和扩大，避免流血以防传染，接种的免疫球蛋白必须及时渗透到伤口部位，同时延迟伤口的包扎和缝合时间［14］。

5.3 接种疫苗 暴露接触病毒后是否接种疫苗应该立即咨询医生，同时迅速做出决定，这样接种疫苗就能立即起到免疫的作用，而不应该等待动物血清的实验室检查结果。任何浅表的动物叮咬伤，尤其是蝙蝠应该认真对待，因为蝙蝠携带的狂犬病毒是可以感染人而导致发病死亡的［15］，任何人都无法保证其未知的动物叮咬伤不是蝙蝠咬伤的，因为当人在熟睡的时候如果被蝙蝠叮咬，就会导致忽略该伤口而错过接种疫苗的时机。如果是被犬类或猫类咬伤，则应立即接种疫苗，同时隔离观察动物10 d，观察期结束后如果动物仍然健康，则可以在疫苗接种周期中停止后续的接种［14］。虽然多数国家在接种疫苗时使用的是5剂量的时间表，但是WHO推荐的4剂量时间表开始在越来越多的国家被采用，即在暴露接触病毒后的0、3、7、14 d给予0.1 ml疫苗肌内注射。如果感染者免疫功能低下，那么在暴露后的第28天仍需要进行第5次接种，同时应该对这类人群进行严格的评估，以确定其是否需要额外的强化接种［16］。疫苗注射常会在局部产生轻微的反应，特别是皮下注射后。而极少数病例会产生严重的不良反应，包括格林-巴利综合征和过敏反应［17］。

5.4 狂犬病免疫球蛋白 目前有几种狂犬病的免疫球蛋白产品，但是由于在全球其资源的短缺和研发的高成本导致其使用受到了很大的限制［18，19］。狂犬病免疫球蛋白能够在暴露接触病毒的部位提供被动抗体，一旦给予注射后，应该在患者出现免疫反应以前的7 d内尽快给予第一次疫苗注射［2］。狂犬病免疫球蛋白推荐注射的总剂量为20 U/kg，尽可能将所有的使用在局部伤口周围。

5.5 普及狂犬病的防治知识 政府应该积极的与教育主管部门合作，在学龄就普及狂犬病的防治知识，而对于社会人员，公共卫生部门应该采取积极的措施，与社区卫生服务中心合作，对社区内管辖居民进行狂犬病防治知识的普及教育，加强对狂犬病危害的认识，同时建立健全的监测系统，对辖区内的疫情进行及时的上报和防控。对于养犬人群，应该教育其定期主动给犬类接种疫苗，如不能做到则应该告知其加强所养犬只的管理，尽量的切断传播途径，如遭到犬的伤害，应该及时的主动接种疫苗，同时上报给疫情主管部分。

6 展望

在体内具有抗狂犬病毒活性的抗病毒类药物包括利巴韦林和α干扰素，但是他们仅仅在感染的部位显示出有限的活性，而另外一些治疗狂犬病的方法也无法实现控制该疾病。为了解决狂犬病免疫球蛋白全球资源短缺的这一现实问题，临床实验正在研究评估人单克隆抗体和人鼠单克隆抗体鸡尾酒的可行性，而且具有价廉、生产周期短、皮内注射等特点的新狂犬病疫苗也在不遗余力的研发之中［2］。因此我们可以推测，未来狂犬病的预防和管理将会更科学和经济。

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