肛周湿疹的治疗进展

张亚滨 杜军兴 边莉

肛周湿疹是一种临床上常见的发生于肛门周围皮肤的非感染性炎症，亦偶有延及会阴、阴囊、阴蒂或臀部等部位，发病没有明显的年龄和性别差异，临床主要表现为肛门周围皮肤的潮红、丘疹、水疱、糜烂、渗液、结痂等，或者是皮损表面粗糙、肥厚、苔藓样变、色素沉着或脱失、脱屑、皲裂等，经常伴有肛周皮肤的剧烈瘙痒。本病病因复杂，目前，现代医学研究认为本病主要由变态反应、疾病因素、神经功能障碍及内分泌功能失调等因素引起［1，2］。本病急性期比较容易治愈，但是慢性期病情易反复发作，导致缠绵难愈，因此，治疗上较为棘手，主要以消炎、抗过敏、止痒、收敛等治疗为原则，治疗方法包括药物治疗、物理联合治疗及手术治疗等。针对不同患者的病情，众多研究者通过灵活运用不同治疗方法成功治愈肛周湿疹的研究或报道能够给后来者以有效启迪，故本文现将近年来现代医学治疗肛周湿疹的相关进展做如下介绍。

1 药物治疗

肛周湿疹作为一种临床常见的肛周过敏性疾病，运用药物治疗通常作为首要手段。以给药方式不同分类，肛周湿疹的治疗大体包括系统疗法、局部疗法及联合疗法三种。

1.1 系统疗法 主要是通过口服、肌内注射、静脉滴注等系统给药方式治疗肛周湿疹。现代医学研究认为瘙痒的发生与肥大细胞脱颗粒释放组胺等生化物质相关，因此各种抗组胺药常被用作治疗瘙痒性疾病的首选［1］。根据结构及功能的不同，抗组胺药可分为H1受体拮抗剂和H2受体拮抗剂两大类，分别以氯苯那敏、苯海拉明、依匹斯汀、左西替利嗪等及雷尼替丁、西咪替丁等为代表，其中H1受体拮抗剂又以是否透过血脑屏障，作用于中枢神经系统分为产生镇静作用的氯苯那敏、苯海拉明等一类，以及不产生镇静作用的依匹斯汀、左西替利嗪等一类。甘草酸因具有抗炎、抗过敏的作用，其各类制品也广泛用于包括肛周湿疹在内的皮肤疾病的治疗。当肛周湿疹较为严重、缠绵难愈或其他治疗效果不理想者，也可考虑短期应用糖皮质激素治疗。此外，还可酌情选用维生素C、钙类制剂、镇静剂及抗生素等辅助治疗。

1.2 局部疗法 由于皮肤黏膜解剖结构的特殊性，除系统给药外，临床上也常将各类用药以不同比例、浓度做成外用制剂，通过局部给药发挥治疗作用。

卢燕玲［3］将入组的肛周湿疹患者随机分为观察组和对照组，观察组采用复方磺胺氧化锌软膏治疗，而对照组则采用聚维酮碘软膏治疗。复方磺胺氧化锌软膏为复方制剂，其主要成分为氧化锌、磺胺、炉甘石、硼酸、水杨酸甲酯。结果显示观察组治疗效果显著优于对照组，湿疹治愈时间显著缩短。文章通过分析复方磺胺氧化锌软膏中的氧化锌具有弱收敛作用，对皮肤产生滋润、保护、收敛及干燥之功;磺胺、炉甘石对革兰阳性菌及阴性菌均有抑菌作用;硼酸为弱防腐药，能够抑制病原微生物的生长，且对皮肤刺激性小;水杨酸甲酯作用于皮肤能够促进局部循环，止痛，进而认为，复方磺胺氧化锌软膏对皮肤具有消炎、保护及轻度收敛作用，同时软膏以油性大、渗透性强的凡士林作为基质，可以起到保护创面、软化增厚的皮肤、防止干裂的作用，从而提高治疗肛周湿疹的疗效。

肛周湿疹的发病是多因素综合致病的结果，近年来研究发现湿疹的发生与皮肤微生物群的变化也有一定关系。因此，抑制肛周湿疹患者局部病原微生物的繁殖也成为治疗肛周湿疹的一种有效手段。刘夕珍等［4］通过运用银离子抗菌凝胶观察治疗肛周湿疹的效果，结果发现，与肛周单纯运用炉甘石洗剂的对照组相比，运用银离子抗菌凝胶的治疗效果更令人满意。银离子抗菌凝胶是一种非抗生素类物理杀菌剂，具有高分子活性，其作用主要有:(1)通过其所带的正电荷强力吸附带负电荷的真菌、细菌等病原微生物，导致病原微生物的细胞膜破坏、裂解;(2)结合病原微生物呼吸代谢酶上的琉基，抑制病原微生物的呼吸及代谢，致其死亡;(3)促进成纤维细胞低分化，修复糜烂组织，促进伤口愈合。因此，银离子抗菌凝胶作用于受损皮肤表面，可形成一层物理性保护膜，起到杀菌消炎、促进伤口愈合的作用。此外，作为一种物理杀菌剂，还具有不存在细菌耐药的巨大优势。

目前临床研究还认为，T淋巴细胞参与的免疫功能异常导致了包括肛周湿疹在内的多种皮肤病的发生。他克莫司作为一种新型的非激素大环内酯类抗炎药物，已被证实可以抑制T淋巴细胞的活化，所以近年来0.1%他克莫司软膏逐渐被应用于多种皮肤病的治疗，且在疗效与安全性上获得广泛认可［5］。邓列华等［6］将69例肛周湿疹患者随机分为2组，治疗组37例外用0.1%他克莫司软膏，对照组32例外用0.1%哈西奈德乳膏，2周后观察疗效，结果发现，2组患者总有效率及不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，从而认为0.1%他克莫司软膏治疗肛周湿疹无明显的毒副作用，且疗效令人满意，是临床上用于治疗肛周湿疹的效果较佳的一种外用药膏。

肛门及其周围皮肤较薄，且神经末梢丰富，当皮肤浅层的末梢神经受体受到刺激后，会引起痛觉神经细胞纤维兴奋，进而使患者产生难以抑制的搔抓，最终导致瘙痒与搔抓形成恶性循环，不但严重影响患者日常生活，且容易导致病情顽固难愈。从消除肛门瘙痒，阻断瘙痒与搔抓的恶性循环以及治愈肛周湿疹的角度考虑，许多研究者采用了局部封闭疗法来治疗肛周湿疹。封闭疗法是一种将治疗用药物注入到病变局部及其附近，以达治疗目的的方法，具有减轻或消除局部瘙痒或疼痛、降低过敏反应、保护神经系统、阻止病理过程的发生及发展等作用。李建平［7］用蓝罗液(由亚甲蓝、2%利多卡因注射液、甲磺酸罗派卡因、地塞米松注射液及0.9%氯化钠溶液配合成混合液)皮下注射治疗肛周湿疹，配方中的亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，可作用于神经末梢，损害末梢神经髓质，并发生可逆性损坏，从而达到持续止痒的目的，但用药后4 h有灼痛反应;利多卡因及罗哌卡因起到局部麻醉作用，可有效镇痛止痒。地塞米松既具有抗炎、抗过敏作用，也可减轻其他药物的副作用。确炎疏松A，又名曲安奈德，为Triamcinolone Acetonide的不同英文译名，是一种中效糖皮质激素，其抗炎和抗过敏作用较强且较持久。张景文等［8］通过运用确炎疏松-A局部封闭治疗肛周湿疹的研究发现，接受治疗的80例患者当中，66例1次治愈，14例则2次治愈，从而认为确炎疏松-A局部封闭能够有效治疗肛周湿疹，适合临床推广。刘新华［9］治疗顽固性肛周湿疹，采用随机法将99例患者分为2组，治疗组50例，给予曲安奈德稀释后局部封闭，对照组49例，给予亚甲蓝稀释后局部封闭，均为1次/周，连用3周后发现，治疗组的近期有效率与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);2年后随访，2组患者瘙痒评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但皮损评分差异有统计学意义(P＜0.05)，进而认为曲安奈德局部封闭治疗肛周湿疹疗效长久，复发率低，而亚甲蓝封闭存在一定的复发率。

1.3 联合疗法 肛周湿疹作为一种比较难以彻底治愈的肛周皮肤病，临床工作当中，单纯采用外用药治疗往往难以取得令人满意的效果。通过系统给药及局部用药的联合疗法，许多患者得以摆脱肛周湿疹所带来的烦恼和痛苦。

常见的联合疗法为抗组胺药与其他外用制剂的联合应用。依匹斯汀为高选择性组胺H1受体拮抗剂，具有抑制嗜酸性粒细胞的趋化性及炎性介质的释放，减轻瘙痒的作用，口服应用可以减少搔抓所导致的继发损害，对于皮损的愈合有利。糖皮质激素类外用药是目前治疗肛周湿疹的主要外用药，但其长期使用可导致皮肤萎缩变薄、局部多毛及色素沉着等。他克莫司软膏属于大环内酯类免疫抑制剂，具有免疫调节、抗炎及止痒作用，可代替糖皮质激素类外用药应用于皮肤病的治疗，并避免了长期使用糖皮质激素所引起的副作用［10］。赖永平等［11］通过观察依匹斯汀联合他克莫司软膏治疗肛周湿疹的临床疗效和不良反应，并与单纯外用他克莫司软膏治疗作对比后，认为依匹斯汀联合0.1%他克莫司软膏治疗肛周湿疹疗效好，安全性高，复发率低。左西替利嗪被称为第三代抗过敏药物，是西替利嗪的左旋体，具有较强的拮抗H1受体作用，无镇静、嗜睡等中枢神经系统副作用。蓝科肤宁皮肤止痒脱敏膜内包含低聚体原花青素、纳米银离子以及生化营养组织等成分。低聚体原花青素可以拮抗氧自由基破坏细胞膜，降低毛细血管通透性，抑制组胺产生及炎性介质的释放［12］，有效避免过敏反应的发生。纳米银具有较强的抗炎、抗菌［13］、止痒［14］、促进创面愈合［15］等作用。生化营养组织提供治疗皮肤病所需要的瓜氨酸、透明质酸等营养物质，促使受损皮肤组织修复。丁萍等［16］在治疗肛周湿疹时，随机均分80例患者为2组。2组患者在均给予盐酸左西替利嗪片口服的基础之上，治疗组采用蓝科肤宁皮肤止痒脱敏膜湿敷联合外用氧化锌软膏涂抹治疗;对照组采用炉甘石洗剂联合氧化锌软膏涂抹治疗，结果发现治疗组和对照组差异有统计学意义(P＜0.05)，并由此得出蓝科肤宁皮肤止痒脱敏膜治疗肛周湿疹疗效明显，且安全、方便的结论。

复方甘草酸苷胶囊是以甘草酸为主要成分的复方制剂。甘草酸可以通过抑制磷脂酶A2的活性，阻断花生四烯酸的代谢发挥抗炎、抗过敏作用;可以活化T细胞及自然杀伤细胞，诱导干扰素产生发挥免疫调节作用;可以抑制肝内类固醇的失活，减缓类固醇代谢速度发挥类固醇样作用。甘草酸具有糖皮质激素样作用而无其副作用，安全有效，是糖皮质激素不可多得的替代品。地奈德乳膏是糖皮质激素类药物，外用具有抗炎、抗过敏及止痒等作用。何耀华等［17］通过将复方甘草酸苷胶囊联合地奈德乳膏治疗肛周湿疹作为治疗组，单独采用复方甘草酸苷胶囊口服作为对照1组、单独采用地奈德乳膏外涂肛周皮损处作为对照2组的研究发现，在治疗一个疗程后，复方甘草酸苷胶囊联合地奈德乳膏治疗肛周湿疹疗效显著优于单独使用复方甘草酸苷胶囊或单独使用地奈德乳膏。

肛周特殊的解剖位置使其对微生物的繁殖更为有利。既往有关皮炎湿疹的研究表明，临床常见致病菌-金黄色葡萄球菌数量的增加及其毒素的释放可参与变应性炎性反应的形成。因此，研究者对将抗生素类制剂应用于治疗肛周湿疹也做了许多有益探索。罗焕琴［18］采用丁酸氢化可的松联合莫匹罗星软膏治疗肛周湿疹，对照组单独使用丁酸氢化可的松软膏，治疗2周后，结果发现治疗组疗效优于对照组。在治疗组及对照组患者均给予盐酸西替利嗪片口服治疗的基础之上，梁戎等［19］通过研究莫匹罗星软膏联合醋酸曲安奈德尿素乳膏治疗肛周湿疹的临床疗效，并与外用丁酸氢化可的松软膏作对比，结果发现经2周治疗后，治疗组患者皮损面积、浸润皲裂及瘙痒评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。莫匹罗星软膏作为一种新型的外用型抗生素制剂，可以有效杀灭金黄色葡萄球菌，将莫匹罗星软膏与糖皮质激素类外用制剂联合应用，既可以局部抗感染，减少可以作为超抗原或变应原的细菌毒素的产生和释放，还可以有效发挥糖皮质激素抗炎、抗过敏、止痒及减少渗出的作用，同时降低糖皮质激素的浓度，减少其不良反应。

2 物理联合治疗

物理治疗是临床治疗中的重要方法，它通过使用包括声、光、冷、热、电、力(运动和压力)等在内的物理因子进行治疗，针对人体局部或全身性的功能障碍或病变，采用非侵入性、非药物性的治疗来恢复身体原有的生理功能。当肛周湿疹通过药物疗法治疗难以见效或病情反复发作时，在继续采用药物治疗的基础上，联合应用物理疗法，不仅效果时常较为显著，而且还可以减少药物的使用剂量及疗程，减少其毒副作用，更为患者所接受。

光疗法即利用光线的辐射能治疗疾病的物理疗法，主要包括红外线疗法、紫外线疗法和激光疗法等。红外线疗法属于传导热疗法，作用于人体后主要具有改善局部血液循环、镇痛、促进肿胀消退、干燥渗出性病变、降低肌张力及缓解肌痉挛等作用，其热效应还可以增强药物分子的活性，增加药物渗透，从而提高药效。赛肤润是一种过氧化脂肪酸脂，含有丰富的亚油酸、亚麻酸和维生素E等营养皮肤的物质，具有改善局部血液循环，阻止皮下水分流失，加速表皮细胞更新，增强局部组织抵抗力等作用，可缓解由于大小便浸渍、压力引起的不良症状。赵青兰等［20］通过将红外线联合赛肤润治疗肛周湿疹做试验组，红外线联合氧化锌软膏治疗做对照组的研究发现，试验组总有效率91%，对照组总有效率50%，试验组总有效率显著高于对照组，取得令人满意的效果。文章经分析后认为局部皮肤经红外线照射后，毛细血管扩张充血，此时于治疗部位喷涂赛肤润，效能可获得增加，对于组织的修复有利。窄谱中波紫外线能明显抑制淋巴细胞增殖，使IL-2、IL-10及干扰素-γ等明显降低，这些细胞因子的下调分别对炎症性疾病和变态反应性疾病的发生和严重程度产生重要影响。周澜华等［21］通过研究发现，窄谱中波紫外线局部照射联合氧化锌软膏外涂治疗肛门湿疹的效果优于单纯采用派瑞松乳膏外涂。氦-氖激光可以改善局部组织微循环，加快炎症吸收，减轻局部充血、水肿，调节细胞免疫功能，促进组织再生，具有镇痛、止痒等作用。卢志宏［22］采用氦氖激光联合除湿止痒软膏治疗肛周湿疹，并与仅用除湿止痒软膏做对照，结果发现与单纯使用药物治疗慢性肛周湿疹相比，氦氖激光局部照射加药物治疗更具有优势。

局部氧疗(Topical oxygen therapy，TOT)是指将氧气直接作用于创伤局部的一种氧疗方法，具有增加局部组织供氧，改善局部组织细胞的新陈代谢，促使局部组织增生加快，加速创面愈合的作用。此外，对创伤局部的厌氧菌还具有抑制作用。陈荷花等［23］将达克宁粉联合局部氧疗应用于肛周湿疹作为观察组，对照组则单涂达克宁粉，治疗1个疗程后发现，观察组疗效明显优于对照组，进而分析局部氧疗的局部组织供氧、抑菌作用联合达克宁粉的抗菌、保持局部皮肤干燥，减少局部刺激和摩擦的作用对于肛周湿疹的治疗效果好，值得推广。

电吹风通过提高创伤局部的温度，加速创伤局部的气体流动来促进局部血液循环，保持局部干燥。3%硼酸液为弱酸性化学物质，对皮肤刺激性小，具有防腐和收敛、轻度杀菌及止痒作用。何琴等［24］将肛肠病术后肛周湿疹患者随机分为2组:试验组采用的治疗方式为电吹风吹加3%硼酸液湿敷;对照组采用外涂派瑞松软膏或炉甘石液，并配合抗组胺药物治疗，结果发现，实验组肛周湿疹治愈时间明显短于对照组，因而认为电吹风吹加3%硼酸液湿敷能促进炎性反应的吸收，增强局部新陈代谢和组织新生，促进创面愈合，防止皮肤继续受损，在治疗肛周湿疹时发挥显著疗效。

3 手术治疗

肛周湿疹作为临床难治性疾病之一，当药物治疗、物理治疗等保守治疗都难以有效解决患者痛苦时，可以尝试手术治疗。手术治疗方式主要包括肛门周围皮肤皮下分离式、肛门周围皮肤切除缝合术以及肛门周围皮肤树叶状切除术等。杨珍宝等［25］等通过采用将湿疹皮肤全层切除，带蒂植皮手术治疗33例顽固性肛门湿疹患者，疗效满意。术后随访1～10年，全部治愈，且无黏膜外翻及肛门狭窄，排便功能也未见异常。王云英［26］通过采用三联术式(肛门周围皮肤封闭术、肛门周围皮肤间断切除术、肛门周围皮下神经离断术)治疗80例慢性肛周湿疹患者，结果经治疗后，总有效率为100%。治疗后2年，随访己治愈70例，尚无1例复发。孙弋淇等［27］将100例肛周湿疹患者平均分为试验组和对照组，试验组采用肛周皮下神经游离挂线术，而对照组则采用肛周皮下神经游离术，结果试验组疗效优于对照组，进而得出皮下神经游离挂线术治疗肛周湿疹临床疗效佳，复发率低，患者痛苦小，操作简单，值得临床推广的结论。

肛周湿疹是一种临床常见病、多发病，其病因复杂，影响因素较多，症状顽固，难治而易复发，可不同程度地降低患者的生活质量。治疗上，药物、物理及手术等治疗各有利弊。从目前研究中可以看出，肛周湿疹的治疗手段现已趋向多元化，从单一疗法逐渐过渡到联合治疗，大大提高了治疗的有效性。尽管如此，肛周湿疹尤其是慢性顽固性肛周湿疹仍缺乏特效根治疗法。由于肛周特殊的形态及解剖结构，当前在积极治疗原发病、祛除诱因的基础之上，进一步探求本病的发病机制，寻找最优的肛周湿疹治疗方案，建立规范化的肛周湿疹诊疗路径，进而探求肛周湿疹的根治方法，早日彻底地解除患者痛苦将是今后本病的主要研究方向。

1 Lenhard BH.The diagnosis and treatment of perianal dermatitis.Wien Med Wochenschr，2004，88-91.

2 Wacker J，Hartsehuh W.Differential diagnosis of chronic perianal dermatitis Premalignant and malignant disordlers.Hautarzt，2004，55:266-272.

3 卢燕玲.复方磺胺氧化锌软膏治疗肛周湿疹的效果观察.吉林医学，2013，34:867.

4 刘夕珍，陈淑娟.银离子抗菌凝胶治疗肛周湿疹的效果观察.护理研究，2013，27:253.

5 Luger T，Paul C.Potential new indications of topical calcineurin inhibitors.Dermatology，2007，215:45-54.

6 邓列华，万建勣，胡云峰，等.0.1%他克莫司软膏治疗肛周湿疹的临床疗效观察.中国医院药学杂志，2011，31:132-134.

7 李建平.蓝罗液肛周皮下封闭术治疗肛周湿疹的临床研究.中国医药指南，2012，10:268-269.

8 张景文，秦立新，王艳平.确炎疏松-A局部封闭治疗肛周湿疹的疗效观察.中国社区医师，2010，12:51.

9 刘新华.曲安奈德局部封闭应用于肛周湿疹的临床研究.中国实用医药，2011，6:151-152.

10 Beck LA.The efficacy and safety of tacrolimus ointment:a clinical review.J Am Acad Dermatol，2005，53:S165-S170.

11 赖永平，张鹤.依匹斯汀联合他克莫司软膏治疗肛周湿疹疗效观察.西南国防医药，2013，23:1187-1189.

12 Qa＇Dan F，Petereit F，Mansoor K，et al.Antioxidan to oligomeric proanthocyanidins from Cistus salvifolius.Nat prod Res，2006，20:1216-1224.

13 Yang JY，Huang CY，Chuang SS，et al.A Clinical experience of treating exfoliative wounds using nanocrystalline silver containing dressings acticoa.Burns.2007，33:793-797.

14 Bagch D，Bagch M，Stohs SJ，et al.Free radicals and grapeseed proanthocyanidin extract:importance in human health and disease prevention.Toxicology，2000，148:187-197.

15 Brooks P，Phang KL，Moazzam A.Nanocrystalline silver Acti-coat for itch relief in the burn patient.ANZ J Surg，2007，77:797.

16 丁萍，卢凤艳，张敏.蓝科肤宁在肛周湿疹中的应用观察.皮肤病与性病，2011，5:286-287.

17 何耀华，钟征明.复方甘草酸苷胶囊联合地奈德乳膏治疗肛周湿疹疗效观察.广西中医药大学学报，2012，15:34-36.

18 罗焕琴.丁酸氢化可的松联合莫匹罗星软膏治疗肛周湿疹30例疗效观察.吉林医学，2011，32:3700.

19 梁戎，邢艳.莫匹罗星软膏联合醋酸曲安奈德尿素乳膏治疗肛周湿疹的疗效观察.医学综述，2013，19:3252-3253.

20 赵青兰，郭娇.红外线联合赛肤润治疗肛周湿疹33例.现代中西医结合杂志，2011，20:1658.

21 周澜华，宋鹏玺.窄谱中波紫外线治疗肛周湿疹临床疗效观察.中华实用中西医杂志，2010，23:11，15.

22 卢志宏.氦氖激光联合除湿止痒软膏治疗肛周湿疹49例.浙江中西医结合杂志，2012，22:567-568.

23 陈荷花，陈群.达克宁粉联合局部氧疗应用于肛周湿疹的研究.基层医学论坛，2012，16:4113.

24 何琴，彭美红，郭慧琪.电吹风加3%硼酸湿敷治疗肛肠病术后肛周湿疹效果观察.现代中西医结合杂志，2011，20:1007-1008.

25 杨珍宝，董顺芳，冯建平.手术切除加带蒂植皮治疗顽固性肛门湿疹.中国肛肠病杂志，2002，20:33.

26 王云英.三联术式结合中药外洗治疗肛周湿疹的临床疗效.中国社区医师，2012，14:233.

27 孙弋淇，杨向东，赵希忠，等.肛周皮下神经游离挂线术治疗肛周湿疹的临床观察.结直肠肛门外科，2011，17:244-245.