心脏体外循环手术围手术期并发症的护理

周 琦

体外循环是指利用腔静脉导管将静脉血引流出来，然后将静脉血进行氧合，使其变成动脉血后再经单向血泵将动脉血经微栓过滤器过滤后，通过插在主动脉的导管泵入体内，通过体循环供给全身各组织和器官氧气［1－4］，实质是一种用特殊装置进行血液循环和气体交换的技术［5］。但由于心脏手术具有风险大等特点，极有可能发生术后多器官功能障碍，延长患者住院时间，增加患者痛苦和费用［6］，如处理不及时或不当，可能会危及患者的生命。本研究对我院收治的体外循环心脏手术患者出现的并发症进行回顾性分析，并针对出现的不同并发症采取相应的治疗和护理措施，旨在探讨心脏体外循环时围手术期并发症的护理措施。现报道如下。

1 临床资料

选取2011年1月～2013年12月在本院实施体外循环心脏手术的患者1826例，其中男929例，女897例。儿童1342名，成年人484 名。年龄4个月～62 岁，平均(41.8 ±2.1)岁。心功能分级:Ⅱ级823例，Ⅲ级643例，Ⅳ级360例。术前心脏彩超确诊，心脏射血指数25%～30%。相关手术:法洛四联症和右室双出口心内矫治486例，主动脉瘤人造血管置换121例，三尖瓣下移畸形299例，室间隔缺损合并肺动脉高压234例，双向格林分流术和全腔肺动脉连接191例，冠脉旁路移植376例，完全型房室管畸形87例，其他32例。所有患者均经过全麻和中低温体外循环。主动脉阻断20～195 min，平均90.3 min，转流时41～261 min，平均112.3 min。患者实施相应手术后进入ICU 病房，进行相应观察和护理。

2 结果

本组1826例体外循环心脏手术患者中61例出现了围手术期并发症，发生率为3.34%，包括鱼精蛋白过敏11例(18.03%)，急性肾损伤12例(19.67%)，消化道出血10例(16.39%)，低心排出量综合征9例(14.75%)，脑部并发症8例(13.12%)，急性呼吸衰竭6例(9.84%)和胃肠道紊乱5例(8.20%)。

3 并发症护理

3.1 鱼精蛋白过敏 注射鱼精蛋白的目的是体外循环心脏手术结束后中和肝素，使患者血液恢复到正常的凝血状态。但临床上注射鱼精蛋白常引起一些不良反应，严重时导致患者循环衰竭和死亡［7］，所以必须对鱼精蛋白过敏引起重视，并采取合适的治疗和护理措施，包括密切观察患者，过敏轻者表现为血压下降、支气管痉挛、气道压升高，过敏重者表现为血压持续性下降、肺动脉高压和心律减慢等。出现类似情况后首先报告主管医师，对症状较轻者，立即减慢或停止鱼精蛋白输注，结合相应的情况对症处理;对过敏较重者立即停用鱼精蛋白，行心脏按压，经颈内静脉应用肾上腺素等药物使患者迅速肝素化，必要时建立体外循环，用肾上腺素维持血压，辅助循环至患者体征平稳后撤除体外循环装置。

3.2 急性肾损伤 急性肾损伤是体外循环心脏手术后的严重并发症之一，不仅会增加患者痛苦和住院费用，而且会降低患者的生存率［8］。这是因为体外循环心脏手术十分复杂和转流时间较长，使红细胞受到损伤，从而出现血红蛋白尿。所以应格外关注患者的肾功能，每小时观察记录患者尿量及颜色，必要时采取相应措施:若出现尿量减少和颜色变深时，使用利尿剂，同时静脉滴注碳酸氢钠溶液，碱化尿液，给予小剂量的多巴胺，改善肾血流量，减少对患者肾脏的损伤。

3.3 急性呼吸衰竭 体外循环心脏手术后可能引起全身炎症，在肺部主要表现为急性呼吸衰竭［9］，特别是本身就有肺功能障碍的患者表现更为明显。所以手术后患者进入ICU病房后，应加强呼吸功能监测，观察患者的肺功能变化，根据肺功能变化选择适当拔管，必要时延长机械通气的时间，同时认真做好肺部和鼻腔护理，定时听诊，按时翻身，及时吸出口鼻腔和会厌部的痰液，防止感染引起急性呼吸衰竭。

3.4 胃肠道紊乱 体外循环心脏手术由于手术时间长、要求低温、低灌注等原因，同非体外循环手术相比更容易造成术后患者的胃肠道功能紊乱，特别是儿童和老年患者，给手术预后带来许多不良影响，甚至可能导致手术的失败和患者的死亡［10］。所以患者入院后首先评估其胃肠道功能，根据患者的不同情况进行有效的饮食指导(进食半固体流质食物)，手术前1 d 禁食3 h 以上后清理胃肠道，重复2～3 次。术后早期留置胃管，对胃管引流情况进行相应的观察与记录，胃液过多时及时排出，减少胃酸的刺激，4～6 h 后根据患者吞咽反射能力和胃液等情况决定是否进行肠内营养。术后进行口腔护理，保持患者口腔清洁。通气通便后(一般2～4 d)开始鼓励患者经口进流质饮食，逐渐进半固体流质饮食，最后恢复至普通饮食。3.5 消化道出血 消化道出血是体外心脏手术的并发症之一，由于其病死率较高，因此常常需要迅速建立有效静脉通道。大量呕血时患者平卧休息，头偏向一侧，防止呕吐物引起的窒息，遵医嘱输入葡萄糖盐水和右旋糖酐等代血浆制品，快速补液和输血，根据具体情况调整输注速度。备齐一切抢救药品和器材，严密观察黑便、呕血的次数与数量和肢端温度等体征，正确估计患者出血量，判断患者出血程度，根据情况向医师报告患者相关情况。

3.6 低心排出量综合征 体外循环心脏手术后存在着体内液体重新分布和失血等因素，以及在防止肾损伤时利用利尿剂，这些因素易导致低心排出量综合征的发生。对血流动力学(血压、心率和中心静脉压等)的监测是促进患者术后恢复、缩短住院时间和降低患者死亡率的重要环节。每15 min记录血压、心率和中心静脉压，每1 h 评估尿量、胸腔、心包引流量，据此记录调整血管活性药物用量。遵医嘱及时补充血容量，应用正性肌力药与血管扩张药，增加心脏收缩力，减轻心脏后负荷，必要时行主动脉球囊反搏术。

3.7 脑部并发症 体外循环外科手术时会导致完全或不完全性脑缺血缺氧，使脑耗氧量大于供氧量，脑部容易受到损伤，可能出现抽搐或偏瘫等症状，必须对其引起足够重视。早期有效的治疗是改善预后的关键，根据医嘱采取脱水利尿措施，减轻脑水肿，改善脑循环;使用冰帽或冰袋放置头、颈、腋窝等处降温，降低脑代谢，减少脑耗氧量;必要时使用激素和大脑功能恢复药物;采用镇静解痉药物，减轻抽搐及脑缺氧的发生。

3.8 心理及其他护理 心脏病患者由于担心手术是否成功及身体承受着很大的痛苦，大多表现出紧张、焦虑和痛苦等情绪反应。针对患者的不同心理特点，应加强疏导，体现人性化关怀，讲解有关的知识及注意事项，帮助患者了解术中、术后可能出现的问题及预防措施，减轻患者的心理压力。同时采取良好的基础护理和优质护理措施，改善病房环境，减轻患者的心理和精神压力。

4 小结

综上所述，当体外心脏手术并发症出现后，对不同并发症保持足够的重视，并针对出现的不同并发症结合有效的心理和基础护理，在积极治疗的同时，采取对应的治疗和护理措施，无因并发症引起的死亡病例。预防围手术期并发症发生是促进患者康复的关键。

［1］倪 虹，邢家林，杨 璟，等.应用体外膜式人工肺氧合治疗体外循环脱机困难38例的临床经验［J］.心肺血管病杂志，2012，31(2):162－164.

［2］Mamikonian LS，Mamo LB，Smith PB，et al.Cardiopulmonary bypass Is associated with hemolysis and acute kidney injury in neonates，infants，and children［J］.Pediatric Critical Care Medicine，2014，15(3):e111－e119.

［3］刘晋萍，冯正义，崔勇丽，等.低体重患儿围体外循环期实施新节约用血策略的研究［J］.中国体外循环杂志，2012，10(1):6－9.

［4］赵俊林，纪阴心.体外循环肺损伤与水通道蛋白1 基因表达相关性的实验研究［J］.生物医学工程与临床，2012，16(5):482－485.

［5］韦武利，王 奇，陈卫民，等.心脏外科体外循环围手术期抗生素的合理应用［J］.临床合理用药，2013，6(10B):63－64.

［6］罗文琦，甄文俊，欧阳小康，等.体外循环心脏手术后急性肾损伤相关危险因素分析［J］.中国心血管病研究杂志，2013，11(9):653－656.

［7］朱 丽.鱼精蛋白过敏三例报告［J］.临床合理用药，2012，5(1C):40.

［8］杨晓梅，王春生，刘 岚，等.成人体外循环心脏手术后急性肾损伤的危险因素分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2013，29(3):147－150.

［9］宋晶晶.体外循环心脏手术后患者呼吸系统的护理［J］.中国医药指南，2010，8(35):21－22.

［10］杜梅青，杨鸿儿.体外循环心脏手术后胃肠道功能紊乱的个体化护理［J］.实用临床医学，2014，15(1):120－122.