电针治疗膝关节骨性关节炎研究现状

电针治疗膝关节骨性关节炎研究现状

黄晓文

(南京中医药大学附属常熟市中医院针灸推拿科，江苏常熟215500)

【关键词】骨关节炎，膝；针刺疗法；电针；综述文献

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.08.054

【中图分类号】R684.305；R245.3；R-05

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)08-1260-05

作者简介：黄晓文(1979—)，男，主治中医师，学士。从事针灸推拿临床工作。

收稿日期：(2014-02-21)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝关节软骨的变性、破坏，骨质增生为特征的慢性关节病，病因尚不明确，一般认为与年龄、肥胖、创伤、遗传、代谢及细胞免疫等多种因素有关。KOA在中年后多发，发病率随着年龄的增长而提高[1]。在中国60～75岁的人群中，KOA的发病率为50%；75岁以上人群中，发病率高达80%[2]。国外的医学调查数据显示，有临床表现的KOA在30岁以上成年人中的发病率为6%[3]。KOA最典型的临床表现为膝关节的疼痛和活动功能受限，并有一定的致残率。据统计，80%的患者都有不同程度的运动限制，25%的患者不能进行基本的日常生活活动[4]。

KOA的治疗目的在于缓解疼痛，阻止和延缓疾病的进展，保护关节功能，改善生活质量[5]。目前，现代医学对此病尚无特效的治疗方法。尽管一些非甾体类消炎药可以一定程度上缓解疼痛，但并不能阻止或有效缓解膝关节软骨的退变，且长期服用此类药物易对人体消化系统及肝、肾功能造成一定损害。针灸被认为是一种安全的值得推荐的治疗方法[6]。近年来，国内外学者应用电针对KOA的治疗进行了大量的研究和探索。兹将2008—2013年电针治疗KOA研究现状综述如下。

1治疗方法

1.1单一电针治疗电针是在毫针针刺得气的基础上，应用电针仪输出脉冲电流，通过毫针作用于人体一定部位以达到防治疾病的一种针刺方法[7]。其结合了单纯针刺和脉冲电输出的方法，这种特定频率的电场能量刺激可使肌肉在一定频率下收缩和舒张，并起到一种泵的作用，从而加强针刺改善周围组织循环、消除炎性介质及镇痛的效能。吉玲玲等[8]将70例KOA患者随机分为2组，治疗组35例应用电针治疗，隔日1次，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。对照组35例应用美洛昔康片治疗，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果：治疗组愈显率82.9%，对照组愈显率60.0%，2组愈显率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.2电针联合传统疗法

1.2.1电针联合各种灸法艾灸通过艾叶的中药药性及燃烧产生的温热效应、光辐射效应等综合作用，具有温通经络、祛寒除痹及调和气血的功效。柯晖等[9]应用电针联合温针灸治疗KOA 23例，并与对照组应用物理治疗23例对照观察。2组均每日治疗1次，6次为1个疗程，疗程间休息1 d，连续治疗4个疗程。结果：治疗组总有效率98%，对照组总有效率98%，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。但治疗后3个月随访，治疗组总有效率91%，对照组总有效率88%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组远期疗效优于对照组。认为电针联合温针灸可以产生治疗的叠加效应，从而提高临床疗效。朱英等[10]应用电针联合隔药灸治疗寒湿型KOA 62例，并与西药治疗62例对照观察，治疗4周。结果：治疗组治疗后关节疼痛积分(2.82±0.92)分，病情严重指数(4.70±1.59)；对照组治疗后关节疼痛积分(3.21±0.96)分，病情严重指数(5.21±1.71)。治疗组治疗后降低关节疼痛积分、改善病情严重指数方面均优于对照组(P<0.05)。治疗后10周随访，治疗组总有效率87.1%，对照组总有效率67.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组远期疗效优于对照组。

1.2.2电针联合中药中药治疗是祖国传统医学治疗各种疾病的主要方法，选择具有祛风除痹、活血通络、消肿止痛、补益肝肾、强筋壮骨功效的中药，辨证施治，无论采用熏洗外敷还是离子导入的途径，都有一定疗效。宣益民等[11]应用电针联合中药离子透入治疗KOA 180例，并与对照组应用中药离子透入治疗150例对照观察，2组均每日治疗1次，10次为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果：治疗组总有效率94.4%，对照组总有效率82.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.2.3电针联合推拿中医推拿手法着重于软组织的松解和骨关节的运动，可以疏经通络，解痉镇痛，松解粘连，改善关节功能。杨世强[12]应用推拿联合电针治疗KOA 60例，并与对照组应用单纯电针治疗30例对照观察，2组均每日治疗1次，连续治疗1周。结果：治疗组总有效率100%，对照组总有效率90%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.2.4电针联合刺络放血赵奕等[13]应用电针联合刺络放血治疗KOA 50例，每周治疗3次，连续治疗4周。结果：治愈12例，好转34例，未愈4例，总有效率92.0%。认为刺络放血可以祛瘀通络止痛，调和气血，迅速改善患者症状，联合电针应用提高临床疗效。

1.3电针联合物理治疗方法

1.3.1电针联合超短波疗法超短波是一种高频电磁波，作用于人体，通过热效应和非热效应扩张血管，加强组织内各种物质的新陈代谢，促进组织的修复，抑制感觉神经的传导。张力等[14]应用环髌电针联合超短波治疗KOA 30例，并与对照组应用单纯电针治疗30例对照观察，2组均每日治疗1次，7次为1个疗程，治疗2个疗程。结果：治疗组显效率50.00%，总有效率93.33%；对照组显效率26.67%，总有效率80.00%。2组显效率、总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.3.2电针联合超激光疗法超激光治疗是目前世界上最先进的光电技术疗法。超激光通过作用于人体产生的光电、光磁、光化学反应，具有直线偏光及辐射热的特点，可以扩张血管，增加局部血液循环，促进活性物质的产生，加速致痛物质的代谢和清理。廖军锋等[15]应用电针联合超激光治疗KOA 47例，每日治疗1次，10次为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果：总有效率90%，认为超激光疗法可以明显提高临床治疗KOA的疗效。

1.3.3电针联合中频电疗中频电疗不仅能够改善血液循环，消肿止痛，增加肌肉张力，还能够软化瘢痕，松解粘连。魏东风等[16]应用电针联合中频理疗治疗高龄老年KOA患者15例，并与对照组应用口服布洛芬缓释胶囊治疗15例对照观察，每日治疗1次，连续治疗15 d。结果：治疗组治疗前膝关节功能综合评分(75.28±18.53)分，治疗后膝关节功能综合评分(82.67±17.56)分；对照组治疗前膝关节功能综合评分(74.96±18.29)分，治疗后膝关节功能综合评分(80.98±17.54)。治疗组治疗后膝关节功能综合评分优于本组治疗前、对照组治疗后(P<0.05)。

1.4电针联合局部药物注射

1.4.1电针联合玻璃酸钠注射液关节腔注射玻璃酸钠是关节液和软骨基质的主要组成部分，有参与细胞外液中电解质及水分调节、润滑关节、抗感染及促进创伤愈合等多种生理功能[17]。刘滨等[18]应用电针联合关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗KOA 60例，并与对照组应用单纯膝关节内注射玻璃酸钠注射液治疗60例对照观察，治疗5周。结果：治疗组总有效率96.7%，对照组总有效率88.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.4.2电针联合中药穴位注射陆乾人等[19]应用电针联合穴位注射红花注射液治疗KOA 40例，每周治疗2次，连续治疗6周。结果：痊愈17例，显效12例，有效7例，无效4例，总有效率90.0%。认为红花注射液穴位注射具有针刺和药物的双重作用，可以改善膝关节的血运，有利于软骨修复，进而提高疗效。

1.4.3电针联合医用臭氧介入田明[20]应用电针联合医用臭氧介入术治疗KOA 60例，电针每日治疗1次，医用臭氧介入术每3 d治疗1次，连续治疗12 d。结果：痊愈25例，显效16例，有效12例，无效7例，总有效率88.3%。认为医用臭氧能够抑制前列腺素的合成及致痛复合物的释放，减轻炎症反应，改善微循环，联合电针方法可以提高临床疗效。

1.5电针联合其他疗法梁剑凌等[21]在电针治疗结束后给予运动疗法，治疗KOA 50例，每日1次，每次3组，每组运动10 min，组间休息5 min。每组运动疗法包括4项内容：热身运动、关节活动范围训练、肌力训练及有氧锻炼。并与对照组应用单纯电针治疗50例对照观察，每日1次，每次30 min。2组均10 d为1个疗程，治疗3个疗程。结果：治疗组治疗前膝关节Lysholm总评分(44.02±25.42)分，治疗后膝关节Lysholm总评分(84.41±20.55)分；对照组治疗前膝关节Lysholm总评分(45.12±25.03)分，治疗后膝关节Lysholm总评分(72.08±22.75)分。治疗组治疗后膝关节Lysholm总评分较本组治疗前、对照组治疗后提高(P<0.05)。认为电针联合运动疗法可以增强关节周围肌群肌力，提高膝关节稳定性，从而改善KOA患者的膝关节功能。

1.6电针联合多种疗法

邓宏勇等[22]应用三联疗法[电针、特定电磁波(TDP)照射、中药熏蒸]治疗KOA 57例，隔日治疗1次，连续治疗20次。结果：有效54例，无效3例，总有效率94.7%。患者治疗前膝关节综合评分(11.91±4.58)分，治疗后膝关节综合评分(6.65±7.98)分，治疗前后膝关节综合评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗后症状评分改善明显。认为电针、TDP照射及中药熏蒸三联疗法能够温经活血，通络止痛，对KOA有较好疗效。

2治疗机制研究

KOA是一种慢性、退行性骨关节病，其发病机制尚未完全明了，可能是人体内多种因素联合作用的结果。近年来，国内外针灸界的一些学者不断通过临床试验和动物实验，观察电针前后人体和实验动物膝关节软骨组织结构的变化，或关节液及血清中相关细胞炎性因子浓度的变化，以尝试从不同角度阐述电针治疗KOA的作用机制。

2.1病理学相关研究KOA最主要的病理变化为关节软骨的退行性改变，主要表现为软骨细胞的受损，基质内蛋白多糖减少和胶原纤维的变性退化。包飞等[23]观察到，电针对膝关节软骨磁共振T2值有一定影响，提示电针可能具有促进软骨修复作用，从而有效改善KOA患者的临床症状和体征。汤剑斌等[24]研究认为，电针治疗可以通过抑制软骨细胞凋亡，减轻膝骨关节软骨的损伤，从而推断这可能是电针治疗KOA的机制之一。

2.2免疫学相关研究目前，免疫学方面的研究认为，KOA的发病机制与免疫机制调节紊乱有关，多种生物分子及细胞炎性因子在其发生的过程中起着关键作用。

2.2.1白细胞介素1(IL-1)IL-1分IL-1α和IL-1β 2种亚型，构成细胞外IL-1的主要成分是IL-1β。IL-1β是骨关节炎发生发展中最核心的促炎性因子，在骨关节炎的病理过程中，IL-1β是平衡关节软骨细胞外基质合成与降解的关键因素，可以直接启动多种途径促进软骨基质的降解和关节软骨的破坏，IL-1β对基质金属蛋白酶(MMPS)的异常调控导致的软骨基质的破坏是其中最为主要的途径之一[25]。李卫平等[26]通过电针治疗实验性兔KOA模型，认为电针能有效治疗KOA是因为电针可以降低关节液中IL-1β和软骨中MMP-1的表达。

2.2.2肿瘤坏死因子α(TNF-α)虽然最新的研究显示，TNF-α可能不直接引起软骨细胞外基质的降解[27]，但TNF-α作为一种多功能的炎性细胞因子，仍可通过多种间接途径引起炎性反应，从而导致软骨的破坏及滑膜的变性。胥方元等[28]应用电针治疗KOA，治疗后患者的疼痛症状及下肢功能均有显著改善(P<0.01)，血清中IL-1β、TNF-α水平均明显降低(P<0.05)。认为电针治疗对KOA短期疗效较好，其治疗作用可能与电针抑制IL-1β及TNF-α的活性有关。

2.2.3转化生长因子β(TGF-β)TGF-β是一类具有多种生物学功能的多肽类生长因子，在骨与滑膜细胞代谢中起着十分重要的作用。一方面TGF-β可以促进软骨细胞的合成代谢，刺激蛋白多糖和DNA合成；另一方面其又能抵抗软骨基质的分解代谢，对MMPS抑制因子有很强的调控作用[29]。包飞等[30]探讨电针对KOA软骨修复的影响，研究显示电针后治疗组软骨TGF-β1的表达明显增强。认为电针治疗可明显上调实验性KOA大鼠膝关节软骨TGF-β1的表达，促进软骨修复。

3总结

综合近年来国内有关电针治疗KOA的相关文献，可以观察到临床研究的两大基本现状：①电针联合其他治疗方法以提高疗效；②观察单一电针疗法对KOA关节相关因素的影响。不管是采用单一电针疗法还是电针联合其他方法，几乎所有的研究文章都得出同一结论：电针疗效肯定，且均优于对照组。临床研究的质量有了较大进步，越来越多的研究应用了随机对照试验(RCT)的方法。KOA病例的纳入标准基本趋于统一，大多数研究都采用了美国风湿病学会(ACR)的关于KOA的诊断标准。同时发现，近年来一些学者开始结合西医辨病和中医辨证方法对KOA的中医证候分型进行独立研究[31]，该类文献根据相关中医辨证资料明确采用中医病证诊断标准[32]。具体操作方法方面，除部分联合其他传统疗法外，研究者广泛应用膝关节局部取穴方法，最为常用的穴位是：犊鼻、内膝眼、鹤顶、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉及局部阿是穴等。虽然鲜有文章明确采用了国家电针技术操作规范标准[7]，但研究者基本达成的共识是：在针刺行针得气的基础上使用电针仪，设置频率低于60 Hz的低频电刺激，刺激强度以患者能够耐受为度，治疗时间为每次20～30 min。观察指标和疗效评价系统多样化，最常用的疗效评分系统包括：西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)、Lysholm膝关节评分系统、Lequesne指数评分、视觉模拟评分法(VAS)及中医证候评价系统等。

4问题与展望

在针灸临床试验中引入循证医学的方法和原则来认识和评价针灸的疗效，已基本在国内外医学界达成共识[33]。基于循证医学的核心理念：最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值观，当前电针治疗KOA的研究仍存在不少问题：①临床试验设计还不够严谨，方法学质量仍然有所欠缺。尽管越来越多的临床研究采用了RCT的方法，但多数RCT的文章缺少随机方法及治疗质量控制要素的详细描述，也少有文章提及试验是否通过相关伦理委员会的认证，所以其所谓的“随机对照试验”的真实性令人质疑[34]。②缺少多中心、大样本的RCT研究。循证医学认为，多中心、大样本，明确样本量估算，能保证试验有足够检验效能，这样得到的数据才最可信。③缺少统一的观察指标和疗效评价标准。疗效的评价标准是研究结果分析的依据，不统一的评价标准一定程度上必然影响文献之间的可比性和整体质量。④疗程不统一。在疗程设计方面较随意，治疗时间一般从3～6周不等，且有人主张每日治疗1次，有人主张隔日治疗1次。⑤卫生经济学评价方面的研究几乎缺失。中医电针治疗的一个非常重要的优势是低成本，而国内几乎没有文献采用成本效益分析法对电针治疗KOA进行相关的卫生经济学研究。

大量的临床研究证实，电针治疗 KOA的确有较好的疗效。如何给出最佳的、令人信服的研究证据，如何统一治疗规范以获得最佳的疗效，如何体现电针治疗学的传统优势和特色，这些都将会是今后临床研究的主要方向。这势必要求我们要充分考虑电针治疗的临床研究特点，结合西医辨病和中医辨证，应用循证医学的方法严谨设计和严格质控试验，采取多中心、大样本的RCT，统一疗效评价标准，以进一步提高临床研究和质量，开创电针治疗KOA的新局面。

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(本文编辑：习沙)