不同针刺法对骨折术后膝关节功能障碍的影响 ※

不同针刺法对骨折术后膝关节功能障碍的影响※

罗开民戚天臣△侯志杨琳许先芳赵越郡

(河北省唐山市第二医院康复科，河北唐山063000)

【关键词】骨折；康复；骨折，并发症；膝关节；针刺疗法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.08.029

【中图分类号】R683.09；R826.68；R323.72；R245.31

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)08-1203-03

通讯作者：△河北省唐山市第二医院康复科，河北唐山063000

作者简介：罗开民(1968—)，男，副主任医师，学士。从事伤科疾病的康复理疗及传统康复研究工作。

※ 项目来源：唐山市科学技术局2013年度第二批唐山市科学技术研究与发展指导计划(编号：13130245b)

膝关节功能障碍在膝关节周围骨折术后比较常见，膝关节周围骨折术后，临床骨科医生往往更重视骨折局部的愈合情况，对常见并发症特别是膝关节功能障碍的发生重视程度不够。膝部周围骨折由于长时间制动等原因，都会直接或间接导致膝关节功能障碍，容易发生纤维粘连，韧带肌腱和关节囊等发生挛缩，严重影响患者膝关节功能活动。2007-08—2011-12，我们应用改良“输刺”法治疗骨折术后膝关节功能障碍34例，并与“恢刺”加运动治疗32例、运动疗法治疗32例对照，观察不同针刺法对骨折术后膝关节功能障碍的影响，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料全部98例均为我院康复科骨折术后膝关节功能障碍患者，随机分为3组。改良“输刺”组34例，男16例，女18例；年龄30～65岁，平均(46.82±9.17)岁；病程1～2个月，平均(1.07±0.64)个月；左膝15例，右膝19例；股骨干骨折11例，股骨髁间骨折9例，股骨髁上骨折11例，髌骨骨折3例。“恢刺”加运动组32例，男18例，女14例；年龄26～64岁，平均(46.72±8.69)岁；病程1～2个月，平均(0.98±0.73)个月；左膝14例，右膝18例；股骨干骨折10例，股骨髁间骨折8例，股骨髁上骨折10例，髌骨骨折4例。运动疗法组32例，男16例，女16例；年龄29～60岁，平均(44.69±9.60)岁；病程1～2个月，平均(1.01±0.72)个月；左膝12例，右膝20例；股骨干骨折11例，股骨髁间骨折10例，股骨髁上骨折9例，髌骨骨折2例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准参照《实用骨科学》[1]中膝关节功能障碍诊断标准。

1.3治疗方法

1.3.1运动疗法组采用主动运动与持续被动运动(CPM)相结合，术后24～48 h开始进行等张训练，术后第3 d除进行等张等长训练外，开始应用CPM进行治疗，运动频率：60～90 s为1个周期，伤膝活动度从10 °～30 °开始，逐步增大至患者能耐受疼痛的最大角度(增加角度为5 °～10 °)，每次60 min，每日1次，治疗50 d。

1.3.2“恢刺”加运动组术后24 h即开始治疗，取穴：避开局部手术切口，以患膝局部疼痛或僵硬软组织为针刺部位。操作方法：患者采取卧位，将患侧膝关节尽量放松，医者在膝关节附近用手触诊，寻找出疼痛或僵硬的肌腱，75%酒精局部消毒后，在疼痛或僵硬肌腱旁垂直进针，再将针略微提起至皮下，不出针，将针体倾斜，沿肌腱纵轴方向将针插入肌腱0.5～2寸；然后再将针提至皮下，不出针，微微换个角度再行插入，反复几次，每日1次，每次留针30 min。起针后，按运动疗法组采取主动运动与CPM相结合的运动治疗方法。治疗50 d。

1.3.3改良“输刺”组术后24 h即开始治疗，取穴：以患侧足三阳经及足太阴经、足厥阴经的荥、输穴为针刺部位。操作方法：患者取平卧位，将患侧膝关节尽量放松，医者找出足太阳膀胱经荥穴通谷穴、输穴束骨穴，75%酒精局部消毒后，将针尖45 °经通谷穴方向向束骨穴方向斜刺，进针速度要快，以患者无痛为宜，依次分别找出足阳明胃经荥穴内庭穴、输穴陷谷穴；足少阳胆经荥穴侠溪穴、输穴足临泣穴；足太阴脾经荥穴大都穴、输穴太白穴；足厥阴肝经荥穴行间穴、输穴太冲穴，并按照太阳膀胱经的进针方向(由荥穴向输穴方向)与角度(45 °)及操作要领进行针刺，针刺后均以患者无痛为宜，进针后并嘱患者进行等张(48 h后加上等长训练)训练，每日1次，每次留针30 min。起针后，按运动疗法组采取CPM运动治疗方法。治疗50 d。

1.4观察指标观察美国纽约特种外科医院(HSS)[2]膝关节评分标准中疼痛评分(共30分)、活动度评分(共18分)，每活动8 °得1分；膝关节评分参照Lysholm膝关节评分量表(LKSS)[3]。

1.5统计学方法采用SPSS 17.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，采用方差分析，组间比较采用t检验。

2结果

3组治疗前后HSS膝关节疼痛评分、活动度评分及LKSS评分比较见表1。

表1　3组治疗前后HSS膝关节疼痛评分、活动度评分及LKSS评分比较　分， ± s

表1　3组治疗前后HSS膝关节疼痛评分、活动度评分及LKSS评分比较　分， ± s

改良“输刺”组(n=34)治疗前治疗后“恢刺”加运动组(n=32)治疗前治疗后运动疗法组(n=32)治疗前治疗后疼痛评分8.56±1.3725.47±2.11*#△8.53±1.5421.28±1.41*#8.59±1.6219.50±1.36*活动度评分2.94±0.8516.32±0.77*#△3.09±0.7312.59±0.67*#3.00±0.8011.71±0.81*LKSS评分25.73±5.6590.47±3.23*#△26.93±4.9680.84±3.40I*#25.53±5.7671.31±3.42*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与运动疗法组比较，#P<0.05；与“恢刺”加运动组比较，△P<0.05

由表1可见，3组治疗后HSS膝关节疼痛评分、活动度评分及LKSS评分均较本组治疗前提高(P<0.05)，改良“输刺”组、“恢刺”加运动组治疗后较运动疗法组提高更明显(P<0.05)，改良“输刺”组与“恢刺”加运动组比较差异有统计学意义，改良“输刺”组优于“恢刺”加运动组(P<0.05)。

3讨论

膝关节周围骨折术后，膝关节功能障碍往往随之发生，《素问·痿论》指出“宗筋主束骨而利机关也”，故本病属中医学痹证范畴，既可属筋痹，也可属骨痹，经筋可以屈伸关节，约束骨骼，具有维持人体正常运动功能的作用[4]。现代医学提倡早期介入康复，我们根据患者的耐受程度及治疗需要，在不影响骨折愈合的前提下[5]，术后24 h即开始介入康复治疗，并将传统针刺疗法与现代运动康复相结合应用到膝关节骨折术后功能障碍的康复中，并将《内经》中所提的“输刺”法及“恢刺”法分别与现代运动疗法进行对照研究。

“输刺”法源于《灵枢·官针》“一曰输刺；输刺者，刺诸经荥输脏腧也；二曰远道刺；远道刺者，病在上，取之下，刺府腧也”。所谓改良“输刺”法即结合了输刺与远道刺的优点，按输刺之法，取患膝足三阳经及足厥阴经、足太阴经的荥输穴进行针刺，根据临床观察，我们总结改良“输刺”法操作要领有三：一是针刺方向要从每条经的荥穴向输穴方向45 °角斜刺(即向患处方向进行针刺)；二是进针速度要快，以患者无痛为宜；三是针刺同时要配合主动运动(术后24 h进行等长训练、术后48 h后要结合等张等长训练)。“恢刺”源于《灵枢·官针》“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”。通过运用局部针刺法，松弛拘急紧缩的骨骼肌，从而“以治筋痹也”。

不同针刺法配合运动疗法均可激发经气，养血柔筋，活血化瘀，宣痹通络，疏通经络气血，从而“通则不痛”，具有蠲痹止痛之功，故使痹痛得解。而《灵枢·官针》又云“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也”。强调了输刺方法可以治疗骨痹，此法与肾脏相应，因为“肾主骨生髓”。我们将原输刺方法中的“直入直出”改为由荥穴方向向输穴方向45 °斜刺，同时配合主动运动，改良后的“输刺”法可以更好地激发经气，加快气血运行，从而使膝关节功能得到最大的改善。《灵枢·经脉》云“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。在改良“输刺”或“恢刺”治疗后配合CPM辅助治疗，可以促进局部血液及淋巴组织液循环，软化组织，松解粘连，逐渐恢复萎缩的肌肉正常的张力及弹性，迅速恢复僵硬的关节原有的活动范围[6]。不同针刺法应用在骨折术后膝关节功能障碍，旨在疏通局部气血，通络止痛，既能消肿又能减轻疼痛，从而提高骨折术后患者的依从性[7]。术后24 h即开始治疗，是为了尽快恢复关节功能，否则关节完全僵直，不可逆转，再施治疗，效果不佳[8]。