温肾逐瘀壮骨汤结合股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折42例

李江山 张志强

(北京市怀柔区中医医院骨伤科，北京 101400)

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，占髋部骨折的31% ～51%［1］。2011－01—2013－01，我们采用温肾逐瘀壮骨汤结合股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFN －A)内固定治疗股骨粗隆间骨折42例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部42例均为我院骨科住院患者，男14例，女28例;年龄61～92岁，平均(79±3.82)岁;左侧 24 例，右侧 18 例;Evans分型［2］:Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，反粗隆间骨折型3例;合并损伤:腕部骨折9例，胸腰椎体骨折6例。

1.2 诊断标准 多见于老年患者，有患髋直接或间接暴力外伤史;外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走;患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显;X线摄片可明确诊断［3］。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前处理 对 EvansⅢ ～Ⅳ型及反粗隆间骨折，入院后即予胫骨结节骨牵引维持。完善术前相关检查，请内科会诊积极治疗糖尿病、高血压及心脑血管病等内科疾病，评估手术风险和预后。术前常规查腰椎X线片，对腰椎椎体骨折或椎体退变严重的患者，选择全身麻醉，其余患者选择腰硬联合麻醉。术前应用低分子肝素钙抗凝，术前1 h常规应用广谱抗生素预防切口感染。充分与家属沟通，交待手术治疗优点及各项风险。

1.3.2 手术方法 麻醉成功后，患者平卧位于骨科牵引床上，患肢牵引，内收、内旋约10°，C臂机透视，确定骨折复位满意后再施手术。自股骨大粗隆顶端向近端作5 cm纵行切口，钝性分开外展肌纤维，股骨大粗隆顶点中央或稍偏外侧作为进针点，C臂机透视下将导针插入股骨髓腔，空心钻开口器开口，一般无需扩髓，选择合适直径的PFN－A主钉置入髓腔。调整瞄准器的前倾角约15°，在C臂机透视下置入螺旋刀片导针，直至关节面下5～10 mm，确定螺纹导针位置良好(C臂机透视正位片在股骨头中下1/3，侧位片在股骨颈正中间)。测量所需螺旋刀片长度，选择相应螺旋刀片，骨锤敲打使尾端至骨皮质外，锁定螺旋刀片，完成加压。体外瞄准器下植入远端静力锁钉，并旋入主钉帽。C臂机再次透视，确定骨折端复位良好和内固定植入位置良好，冲洗伤口，逐层缝合。

1.3.3 术后处理 应用广谱抗生素48 h预防感染，低分子肝素钙和下肢动静脉泵预防深静脉血栓形成，加强护理预防压疮及肺部感染。术后24～72 h指导患肢行肌肉主动等长收缩锻炼和被动关节屈伸活动，术后3 d后开始主动髋、膝、踝关节活动。术后1周扶拐下床不负重活动，4周患肢逐渐负重，待X线片显示骨折愈合后弃拐行走。

1.3.4 中药口服 术后据“温补肾阳，逐瘀通络，荣筋壮骨”的治则［4］，拟温肾逐瘀壮骨汤。药物组成:淫羊藿10 g，杜仲15 g，菟丝子10 g，补骨脂10 g，肉苁蓉 6 g，枸杞子 15 g，当归 20 g，没药6 g，红花10 g，桃仁10 g，水蛭5 g，白芍药20 g，续断15 g，牛膝15 g，骨碎补15 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次分服，4周为1个疗程，服用1个疗程。

1.4 疗效标准 优:骨折完全愈合，髋部无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前;良:骨折愈合后髋关节偶有疼痛，活动范围基本正常，患者对治疗比较满意;可:骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛;差:骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动［5］。

2 结果

2.1 一般情况 本组42例病例均获得随访，时间7～26个月，平均11.7个月。骨折均愈合，无骨不连、内固定断裂、螺钉切割、股骨头坏死及再骨折发生;有1例肢体缩短＞2 cm，2例出现轻度髋内翻。术后6个月根据Harris髋关节功能判定［6］，优33例，良6例，中2例，差1例，优良率92.9%。

2.2 42例临床疗效 本组42例，优38例，良3例，可1例，优良率97.6%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者多为老年人，常合并有诸多内科疾病，因此入院后要积极完善相关检查，请相关科室会诊，待内科基础疾病稳定后方可手术，以降低麻醉和手术风险。术前须仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小及股骨干前弓弧度，决定主钉的长短及粗细。为确保PFN－A尾部顺利插入，转子部需从小到大扩髓，以防越级扩髓和操作粗鲁导致骨折加重。本组42例病例均安全渡过围手术期，手术部位均无感染，无静脉血栓形成，无其他严重并发症发生。

PFN－A是一种新型的髓内固定器械，属于髓内中心固定系统，操作简便，手术切口小，不暴露骨折断端，主钉能较好的承载股骨近段的负荷，减少股骨距区压应力，有利于骨折端愈合。锤入的螺旋刀片与夯实的松质骨之间形成较强的锚合力及抗拔力，成角稳定性好，螺旋刀片明显增加骨折抗切出区域，不易退钉，防止骨折端旋转、塌陷、股骨颈螺钉切出及髋内翻发生［7］。螺旋刀片与主钉的自锁装置，加强了抗旋转能力。因此，PFN－A适合于各种类型的股骨粗隆间骨折，尤其适合于不稳定股骨粗隆间骨折的固定。与传统股骨近端髓内钉(PFN)比较具有明显的优势，其操作简捷、微创，固定可靠，克服了PFN抗螺钉切出、自行退钉等不足的缺点，是目前治疗股骨粗隆间骨折最理想的内固定方法［8］。

股骨粗隆间骨折属中医学“骨断筋伤”范畴。老年骨折患者往往合并骨质疏松，骨折愈合相对较慢。为促进骨折愈合，使患者早期下床功能锻炼，术后可配合中药治疗，促进骨折生长。根据中医学“肾主藏精，主骨”，“祛瘀生新，骨合”，“治病必求其本”的理论，我们拟温肾逐瘀壮骨汤配合治疗，方中淫羊藿、杜仲、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、枸杞子温阳益髓;当归、没药、红花、桃仁、水蛭、白芍药活血逐瘀;续断、牛膝、骨碎补补肝肾，续筋骨，调血脉。现代药理研究表明，补肾阳药物能促进骨髓细胞脱氧核糖核酸(DNA)合成，加快骨组织蛋白质合成及成骨细胞生长，促进成骨细胞合成Ⅰ型胶原蛋白;活血化瘀药能够促进骨质中血液循环，利于骨质代谢，促进成骨细胞生长，达到增加骨小梁厚度的作用［9］;续断、牛膝、骨碎补能促进机体对钙的吸收，阻止钙和磷的流失，增强对钙的利用，以达到“护骨”，即促进骨折愈合的作用［10］。

PFN－A内固定结合温肾逐瘀壮骨汤口服治疗股骨粗隆间骨折具有较好的临床疗效，且操作简单，疗效可靠，适宜基层医院推广应用。

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