儿童视网膜母细胞瘤临床分析

赵敬聪　王建仓　苏鸣　陈璐　郑微　张萌

儿童视网膜母细胞瘤临床分析

赵敬聪王建仓苏鸣陈璐郑微张萌

【摘要】目的分析和探讨儿童视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)的临床特点。方法回顾2012年5月至2013年11月收治视网膜母细胞瘤患儿临床病例资料，分析患儿性别、发病年龄、家族史、首诊症状、临床分期等。结果患儿初诊平均年龄(1.89±1.42)岁，3岁以下者占88.37%;男27例，女16例;城市患儿12例(27.91%)，农村患儿31例(72.09%)。初诊症状为白瞳或黄白色反光26例，斜视8例，眼红2例，前房积脓1例，体检筛查发现6例。43例患儿中6例有家族史(13.95%)，双眼患儿中4例有家族史，35例单眼患儿中2例有家族史，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.58，P=0.01)。Rb分期: A～C期13只眼(25.49%)，D期5只眼(9.80%)，E期33只眼(64.71%)。单纯眼球摘除20例，放疗、化疗结合眼局部治疗17例。结论本组Rb患儿发病年龄小，白瞳症为最常见首发症状，临床分期晚期为多。

【关键词】视网膜母细胞瘤;儿童

作者单位: 050031石家庄市，河北省儿童医院眼科

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤［1，2］，未经治疗死亡率几乎100%，占儿童致盲原因的5%［3］。视网膜母细胞瘤的发生是由染色体缺失或者基因突变引起的，具有先天性和遗传倾向，早期诊断及早期治疗是保存有用视力及挽救患儿生命的关键。但由于疾病发生于婴幼儿，较难被家长发现，而且眼内生长期的肿瘤具有隐蔽性，我国大部分Rb患儿初诊时就已进入晚期，失去早期诊治的机会，严重威胁患儿的视力及生命。分析Rb的临床特点，有助于提高临床诊治水平，达到早期诊断、早期治疗，避免不必要的眼球摘除，提高患儿的生存质量。现回顾分析我院眼科自2012年5月至2013 年11月收治视网膜母细胞瘤患儿临床病例资料，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年5月至2013年11月本院收治视网膜母细胞瘤患儿43例，其中男27例，女16例;初诊患儿年龄1个月～6岁，平均年龄(1.89±1.42) 岁;单侧发病35例，右眼20例(46.5%)，左眼15例(34.9%)，双侧发病8例，共51只眼。所有患儿就诊时不伴全身转移及其他系统疾患。治疗结束后必须按规定时间严格随访6个月以上并且没有复发或者转移。

1.2方法复习病例，分析患儿初诊时的一般情况，性别构成、影像学特点、临床分期、治疗方案、家族史特点等情况。初诊时一般情况包括初诊症状、初诊年龄及出生地等。

1.3诊断标准及分期根据双眼彩色超声多普勒、眼眶CT，Retcam眼底照相机眼底检查结果及眼球摘除后病理检查完成诊断。根据国际视网膜母细胞瘤分期(international retinoblastoma classification，IRC)将Rb病眼分为A～E期［4］。

1.4综合治疗方案根据IRC分期A期肿瘤较小(＜3 mm)，又远离重要组织，采用激光或者冷冻治疗等局部治疗; B、C中期肿瘤，先行化疗，待肿瘤缩小后再联合局部治疗; D、E晚期肿瘤，眼球摘除是最佳选择。化疗方案是CEV/CTV(卡铂、依托泊苷或替尼泊苷、长春新碱)，3～6个疗程。

2　结果

2.1Rb患者的年龄分布初诊患儿年龄1个月～6岁，平均年龄(1.89±1.42)岁。其中1个月～3岁38 例(88.37%)，4～6岁5例(11.63%)，可见3岁以下患儿居多。

2.2Rb患儿的性别构成比男27例(62.8%)，单侧23例，双侧4例，女16例(37.2%)，单侧12例，双侧4例。男性略多于女性，男女之比为1.69∶1。

2.3CT及B超表现25例患儿27只眼CT显示眼环内均见均匀或者不均匀软组织密度肿块，肿块大小不等，边界清晰，位置以眼环后部为主，眼环局部增厚，其中14只眼(51.85%)内肿块可见斑点状或斑块状钙化，3只眼(11.11%)伴视网膜脱离，表现为视盘处视网膜呈“V”字形改变; 3只眼(11.11%)发现视神经增粗; 5只眼(18.51%)提示肿物向眶内蔓延。B超检查18例患儿24只眼内均发现实体性肿物，肿物与眼球壁紧密相连，回声不均匀，边界不清，其中17只眼(70.83%)显示有钙化斑，4只眼(16.67%)显示视神经增粗，2只眼(8.33%)提示视网膜脱离，1只眼(4.17%)显示玻璃体混浊，前房结构不清可见高密度影。

2.4Rb的分期及初诊症状根据IRC标准进行临床分期: A-C期13只眼(25.49%)，D期5只眼(9.80%)，E期33只眼(64.71%) ;其中1个月～3岁46只眼，A到C期13只眼(28.26%)，D期4只眼(8.70%)，E期29只眼(63.04%)。多数Rb患儿的首发症状主要为白瞳26例(60.47% )，斜视8例(18.60%)，眼红2例(4.65%)，前房积脓1例(2.33%)，其中体检筛查发现6例(13.95%)。

2.5治疗方案及疗效单纯眼球摘除20例，放疗、化疗结合眼局部治疗17例，放弃治疗1例，至随访期末全部患儿存活。

2.6Rb患儿的家族史特点43例患儿中无家族史者37例(86.05%)，有家族史者6例(13.95%)。其中8例双眼患儿中4例有家族史，35例单眼患儿中2例有家族史，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.58， P=0.01)，说明双眼比单眼有更高的家族史可能性。2.7病例来源本组病例中城市患儿12例(27.91%)，农村患儿31例(72.09%)，城市农村患儿比例为1∶2.6。

3　讨论

2003年，基于Murphree分期系统的国际眼内期Rb分期(Intemational Intraocular Retinoblastoma Classification)确立，简称IRC分期［4］，具体分期如下: A级风险很低，包括远离重要组织结构的、局限于视网膜内的散在的小肿瘤(直径≤3 mm)，距离黄斑3 mm以上，距离视神经1.5 mm以上，无玻璃体或视网膜下的种植。B级风险较低，包括在A级基础上，无大小和位置的限定，不伴玻璃体或视网膜下种植，视网膜下液局限于肿瘤基底部3 mm以内。C级中等风险，包括在B级的基础上，可以有局限的(≤3 mm)细小的玻璃体和视网膜下的种植，局限于1个象限内的视网膜下液。D级高风险，包括弥散的玻璃体或视网膜下种植，和(或)伴随巨大的、非散在的内生型或外生型肿瘤，可以伴随油脂状的玻璃体种植或无血管的团块;状视网膜下种植;可以有超过一个象限以上的视网膜脱离。E级极高风险，范围包括眼球的解剖或者功能受到肿瘤的损害，具有以下特征之一:新生血管性青光眼、肿瘤触及晶状体、大量眼球内出血、肿瘤达到玻璃体前面、无菌性眶蜂窝织炎、弥漫浸润型视网膜母细胞瘤、眼球痛。本组病例中1个月～3岁组D及E期占71.74%，且与国外文献相比E期比例较高［5，6］。孙宪丽［7］报道Rb患儿发病年龄89%者小于3岁，本研究43例患儿中1个月～3岁患儿为88.37%，3岁～6岁患儿为11.63%。可见患儿年龄越小，患病率越高。本组病例中Rb患者分期呈现年龄偏小分期级别偏高的特点。目前已明确视网膜母细胞瘤的发生是由染色体缺失或基因突变引起，是先天性遗传性疾病，但有明确家族史的仅为10%～20%［8］。在本组观察病例中有家族史者为13.95%，且双眼患儿多于单眼患儿，两者比较差异有统计学意义(χ2=6.577，P=0.01)，说明双眼患儿比单眼患儿有更高的家族史可能性。病例来源农村多于城市，可能与农村经济卫生条件相对较差，孕期保健意识不高，优生优育宣传不够有关。

临床上依照RB的发展过程将其分为眼内期、青光眼期、眼外期及转移期［9］。眼内期患儿一般外眼表现正常，同时患儿年龄较小，一般不易被家长发现。常因视力障碍、斜视及白瞳症被发现。青光眼期肿瘤逐渐生长体积增大，眼内容压力增大，引起继发性青光眼，出现眼红、眼痛、头疼等高眼压症状。儿童因眼球壁弹性较大，长期高眼压使眼球壁扩张，出现牛眼征。眼外期肿瘤沿视神经向颅内蔓延，或穿破巩膜进入眶内，或向前蔓延穿破角膜向眼球外生长，甚至突出于睑裂外，形成巨大肿瘤。全身转移其可发生于任何一期。Rb的临床表现因就诊时所处的阶段不同而不同，早期多不易被发现。马京琪等［10］报道Rb患儿首诊症状以白瞳(67.62%)及斜视(10.65%)为主。本组病例中26例(60.47%)因为肿瘤发展出现白瞳症而被家长发现，故“猫眼”仍是本病最易发现的早期症状，晶状体后部白色肿块的透过瞳孔形成白色反光，任何大小的RB瘤体均可表现白瞳症，大肿瘤更常呈现白瞳。临床上白瞳症的出现说明病情已经发展到了相当程度。本组病例中有8例(18.60%)患儿因肿瘤位于黄斑部，影响中心视力响，表现为内外斜视而被家长发现。所以，临床工作中对以斜视就诊的幼儿，散瞳检查眼底应作为常规检查，以确诊或排除此病。眼内肿瘤长到一定程度，尤其是累及脉络膜和前房时，由于眼内压升高而表现结膜充血、角膜水肿等青光眼症状，甚至瘤体穿破巩膜或角膜形成肿块，突出睑裂，肿块表面常有出血、坏死及感染的表现。少数病例因肿瘤细胞播散至前房而表现假性前房积脓、因虹膜出现新生血管生引起前房积血，或者玻璃体积血及眶蜂窝织炎的体征。因本组病例样本数较少，仅1例首诊表现为前房积脓，未发现前房积血及眶蜂窝织炎等表现。目前临床上对RB的常用检查方式有B超、CT及MRI检查，以上三种检查方式各有优势。但定性诊断依据是瘤体内发现钙化斑［11］。RB的CT征象主要表现为眼环后份或以后份为主的软组织肿块，伴肿块内斑点、斑块状钙化。既往文献报道钙化发生率为90%以上［12］，本组病例CT及B超检查共31只眼(60.78%)显示眼环内有钙化斑，钙化可以认为是RB的定性诊断依据，且年龄越小越有诊断价值［13］。B超检查不受屈光间质混浊的影响，对钙化斑的检查敏感性高，声像图像显示肿瘤大小、形态及位置清晰，而且无辐射，但对2 mm以下的钙化斑显示率较差。CT对钙化斑的检查不如B超敏感，但可以检查2 mm以下的钙化斑，而且能清晰显示视神经受累情况。MRI检查对钙化斑敏感性较低，其优点在于可清晰显示颅内情况，明确肿瘤蔓延方向，对判断肿瘤的分期及预后有指导作用。

目前针对RB的治疗方式有放射疗法、化学疗法、药物疗法、光动力疗法、激光光凝疗法、基因疗法等，对于B～D期肿瘤化疗联合眼科局部治疗已逐渐成为首选的治疗模式。对肿瘤向视神经、脉络膜、巩膜或前房浸润，或出现玻璃体和前房种植，或出现新生血管性青光眼、因肿瘤并发症(出现、角膜混浊、白内障等)视力丧失时，以及其他治疗失败或者活动性肿瘤不能控制时，应行眼球摘除［14］。Rb患儿的生存率在美国及其他发达国家已超过95%［15］，而全世界的Rb患儿平均生存率约50%。本组病例资料显示，患儿来诊时的临床分期较晚，由于就医的时间过晚，失去了最佳治疗期，治疗中不可避免施行眼球摘除。为挽救患儿生命，眼球摘除术仍然是主要且行之有效的治疗方法，但Rb患儿家长希望在保证患儿生命的同时，尽可能保留眼球以提高生活质量。因此，如何提高Rb的早期发现率，是降低我国Rb患儿眼球摘除率的关键。本组患儿中有6例(13.95%)患儿无眼部表现，为体检筛查发现，因此加强宣传，普及健康知识，提高人们对该病的认识，开展儿童眼病普查对视网膜母细胞瘤的防治有重要意义。争取早发现，早治疗，挽救患儿眼球及生命，提高生活质量，减轻家庭及社会的负担。

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(收稿日期:2014－11－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.021

【文章编号】1002－7386(2015) 08－1183－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 739.7