后腹腔镜肾输尿管全切加膀胱袖状切除术围术期护理

后腹腔镜肾输尿管全切加膀胱袖状切除术围术期护理

宋思霖

关键词：上尿路移行细胞癌；后腹腔镜手术；肾输尿管全切加膀胱袖状切除术；围术期护理

中图分类号：R473.6

作者简介宋思霖,护师,本科,单位:210006,南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)。

收稿日期:(2015-01-49;修回日期:2015-11-07)

上尿路移行细胞癌是一类较少见的恶性肿瘤,约占尿路上皮恶性肿瘤的5%[1]。肾盂、输尿管及膀胱等尿路上皮均为移行上皮覆盖,具有共同的胚胎起源,同一致癌因素可影响各个部分尿路上皮。因此,对于上尿路移行细胞癌,行局部切除极易复发,临床上对于对侧肾功能良好的病人,根治性肾输尿管全切+同侧膀胱袖状切除术是手术治疗的金标准[2]。随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用,后腹腔镜肾输尿管全切加膀胱袖状切除术已逐步替代开放性腰腹两切口手术[3]。2009年5月—2014年11月,我院对上尿路移行细胞癌病人在全身麻醉下行后腹腔镜肾输尿管全切加膀胱袖状切除术29例,均恢复良好,现将围术期护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组29例病人中,男17例,女12例;年龄40岁～78岁,平均52岁。左侧16例,右侧13例;肾盂癌16例,输尿管癌11例,肾盂输尿管癌2例,均为单侧发生。临床表现为无痛性肉眼血尿伴腰背部胀痛17例,单纯无痛性肉眼血尿4例,单纯腰背部胀痛3例,尿路刺激症状2例,无症状3例(体检B超发现异常)。合并肾积水17例,尿路感染6例,原发性高血压11例,糖尿病6例,冠心病5例,慢性阻塞性肺疾病3例。

1.2主要辅助检查B超、CT、排泄性尿路造影(IVU)能确定多数上尿路肿瘤,对于IVU不显影或显影不佳时,可行肾盂输尿管逆行造影。对疑有上尿路肿瘤者,常规行输尿管镜检查,可直视肿瘤形态,并可取组织活检确定病变性质,对肿瘤进行准确分级[4]。对于输尿管镜无法直视的肿瘤,可留置输尿管导管收集肾盂尿行尿脱落细胞学检查,明确诊断。本组29例术前检查均为健侧肾功能正常,未见淋巴结及远处转移,术前病理均为上尿路移行细胞癌。

1.3手术方式本组病人的手术方式主要有以下两种[5]:①后腹腔镜下行患侧肾切除,充分游离至输尿管下段,然后取平卧位下腹斜切口约6 cm,充分游离输尿管下段至膀胱壁,袖状切除输尿管开口处的膀胱壁约1.5 cm,从下腹部切口处取出患肾、输尿管及输尿管开口膀胱壁;②采用电切镜距输尿管开口约0.5 cm处行患侧输尿管开口环形电切,切至膀胱壁外脂肪层,然后行后腹腔镜下患侧肾切除,向下游离输尿管至膀胱壁外,完整取出患肾、输尿管及输尿管开口膀胱壁。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理本组病人大多为偶然发现病变,有的病程仅有数日,甚至平时无任何不适而在体检发现,面对突如其来的癌症可能,病人常难以接受,易产生焦虑,尤其在术前等待病理结果期间。因此,给予积极的心理疏导和健康教育是心理护理的一个重要环节[6]。首先,护士应积极与病人沟通,及时了解其内心的顾虑,鼓励其主动表达情感及疾病感受,调动其社会支持系统参与心理疏导,减轻其焦虑情绪。其次,根据病人对疾病的认知程度,采用个体化的健康教育模式。本组单侧输尿管癌11例病人中有8例对手术方式很难理解,护士向其耐心讲解疾病相关知识,使其明确该手术方式的必要性和优越性,列举该手术成功病例并邀请处于恢复期的同类病人现身说法,消除病人的术前焦虑,增强术前信心,以良好的心态配合围术期治疗和护理。

2.1.2积极控制原发病合并高血压、糖尿病者,监测血压、血糖,合理饮食及用药,控制血压、血糖;合并冠心病者,术前3个月内应无心绞痛发作,抗凝药物停用1周以上;合并泌尿系感染者,多饮水,保持会阴部清洁,根据尿培养及药敏试验结果选用敏感抗生素,控制感染;合并慢性阻塞性肺疾病者,进行肺功能监测,请呼吸科医生会诊,评估能否耐受手术,同时术前予间歇吸氧、雾化吸入,并结合深呼吸、有效咳嗽锻炼,确保术前血气分析检查结果基本正常。

2.2术后护理

2.2.1一般护理术后回病室取平卧位,床头抬高15°,低流量(2 L/min)吸氧、心电监护,注意保暖,严密观察生命体征。

2.2.2引流管护理做好管道标志并妥善固定,防止扭曲、受压、滑脱,定期挤压,保持有效引流。严密观察引流液的量、色、质,详细记录,严格执行无菌操作，定时更换引流袋。

2.2.3并发症的预防和护理

2.2.3.1出血严密观察生命体征，保持引流管通畅,密切观察腹部体征，伤口渗血情况，引流液的量、色、质。如腹膜后引流管或导尿管引流液色鲜红、量多,应警惕肾窝或膀胱切缘出血,可能与术中止血不彻底、钛夹过早脱落、分离输尿管致周围组织损伤较大有关。术后应给予腹带加压包扎,避免过度活动或剧烈咳嗽引起钛夹过早脱落。如遇腹部膨隆或伤口持续渗血、引流液短时间内量多、色鲜红等术后出血表现时,应及时通知医生处理,必要时做好二次手术止血准备。本组病人均未发生术后出血并发症。

2.2.3.2漏尿本组病人术后常规留置三腔导尿管,保持膀胱持续空虚状态,尤其对于膀胱袖套电切术后膀胱壁切口愈合更为重要,留置导尿管1周。如病人感腹胀、腹痛或腹膜后引流管引流液为淡红色且量多,应考虑漏尿[7]。因此,术后应注意防止导尿管扭曲、受压、滑脱,必要时低压膀胱冲洗,避免膀胱内血块或脱落组织阻塞尿管,导致膀胱尿液充盈漏尿。指导病人半坐卧位,体位引流,同时应注意避免延迟膀胱切口愈合的相关因素，如:糖尿病病人术后应严格控制血糖,营养不良病人术后应静脉补充白蛋白、氨基酸等。本组病人均未发生术后漏尿。

2.2.3.3感染①伤口感染。保持伤口敷料清洁、干燥,及时通知医生换药,注意观察伤口恢复情况。②肺部感染。指导病人深呼吸、有效咳嗽,必要时雾化吸入,协助翻身、叩背,促进排痰。③泌尿系感染。导尿管外固定采用高举平抬法,固定在病人大腿内侧皮肤上,引流管经大腿上方走行后固定于床旁,并使用抗反流尿袋[8],保持有效引流,每日碘伏会阴护理2次,每周无菌操作下更换抗反流尿袋。严密监测体温,如持续高热、血白细胞升高,应做相应细菌培养,根据培养结果选用敏感抗生素控制感染。本组有2例病人术后体温>39℃,血白细胞升高,发生术后感染,根据血培养结果使用敏感抗生素得到及时、有效控制。

2.2.3.4健侧肾功能不全术后3 d准确记录24 h尿量。定时监测血肌酐、尿素氮、电解质等,如24 h尿量<400 mL,血肌酐、尿素氮、血钾明显升高,应警惕健侧肾功能不全,及时汇报管床医生,必要时透析治疗[9]。本组病例术后均无少尿症状,但有3例发生血肌酐明显升高,最高达139.7 μmol/L,经过静脉输注及口服保肾药物治疗后,复查血肌酐基本恢复正常。

2.2.3.5高碳酸血症术中由于腹腔内高压导致二氧化碳大量弥散入血,则可造成高碳酸血症。病人常有疲乏、烦躁、呼吸深慢、面色口唇发绀等表现,应仔细观察,必要时检测血气分析明确诊断。治疗上给予持续低流量吸氧(2 L/min),提高氧分压,鼓励病人深呼吸,促进二氧化碳排出。本组病人均未发生高碳酸血症。

2.2.3.6腹胀术中大量二氧化碳气体进入腹腔、术后镇痛泵的应用及术后卧床、活动减少等均可导致病人术后肠蠕动恢复减慢,出现腹胀。术后6h可采取半坐卧位,协助床上翻身,2d～3 d可下床活动。早期使用开塞露肛注,促进肠蠕动恢复,避免腹胀。虽然术后腹胀尚无明确诊断标准,护士可根据病人的自我感觉、腹部体征及伴随症状来判断腹胀程度[10]。如重度腹胀,需予以胃肠减压缓解腹胀。本组有2例病人术后2 d仍未排气,结合病人症状及体征提示轻度腹胀,通过适量活动,并予以开塞露肛注刺激后排气,腹胀缓解。

2.2.3.7皮下气肿为二氧化碳气体在筋膜间隙扩散所致。术后应严密观察切口周围皮肤,有无捻发音及捻发感。一般可自行吸收消退。本组病人均未发生皮下气肿。

2.2.4膀胱灌注护理为预防上尿路移行细胞癌术后复发,常规术后1周开始膀胱灌注。嘱病人灌注前2 h禁饮,灌注时先开放导尿管排空尿液,缓慢注入化疗药后夹闭尿管,指导病人行平卧、俯卧、左侧卧、右侧卧,每种体位保持10 min～15 min,根据病人耐受情况保持1 h～2 h再打开尿管排出灌注液。嘱病人多饮水,以利于冲洗膀胱及尿道,避免灌注后产生膀胱及尿道刺激症状,之后酌情拔除导尿管。

2.3出院指导注意休息,术后半年内避免剧烈活动。多饮水,勤排尿,注意个人卫生,保持大便通畅,避免增加腹压。遵医嘱定期行膀胱灌注,定期复诊,复查膀胱镜、B超、CT、肾功能、电解质等。注意保护健侧肾功能,如遇健侧腰疼、血尿、少尿等异常情况应及时就诊。

3小结

根治性肾输尿管全切加膀胱壁部分切除术是公认的上尿路移行细胞癌的标准治疗方法。随着腹腔镜设备改进和技术的成熟,腹腔镜下肾输尿管全切加膀胱壁部分切除术与传统开放手术相比显示出极大的优势,如术中出血少、创伤小、术后恢复快等。然而,由于该手术涉及器官较多,手术范围较广,对病人仍有较大的创伤。因此,仍应重视围术期护理。首先,术前应充分沟通,让病人充分了解疾病特点及腹腔镜手术的优势,减轻术前焦虑,增强术前信心,对于有基础疾病的病人应积极控制原发病。其次,术后应严密监测生命体征,做好引流管护理,加强术后并发症的预防及护理。此外,还应做好出院指导工作,交代相关注意事项,嘱其定期复查、定期膀胱灌注等。总之,优质、高效的围术期护理是确保手术安全、提高手术成功率的关键环节之一。

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(本文编辑孙玉梅)