放射性脑病的治疗及护理研究进展

放射性脑病的治疗及护理研究进展

周梅,严蓓

Research progress on treatment and nursing

of patients with radiation encephalopathy

Zhou Mei,Yan Bei(Kaixian People’s Hospital,Chongqing 405400 China)

关键词:放射治疗;放射性脑病;治疗与护理;文献研究

中图分类号：R473.73

作者简介周梅，主管护师,本科,单位:405400，开县人民医院;严蓓单位:405400,开县人民医院。

收稿日期:(2015-01-06;修回日期:2015-11-07)

放射性脑病(radiation encephalopathy,REP)是鼻咽癌、脑瘤、白血病及其他头颈部肿瘤在行放射治疗后所致的常见且最严重的并发症,其在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病,临床表现为头痛、神经功能障碍、延髓性麻痹症状及相关神经体征的持续恶化等,一旦发生,可呈进展性加重,约1/3的病人因此死亡,且尚无特殊的治疗方法,对病人的生活质量有较大负性影响[1]。因此,为了预防和减轻放射治疗病人REP的发生,提高放射治疗的成功率及肿瘤病人的生活质量和生存时间,需要制定有效的护理措施。

1发病机制

目前REP的确切发病机制还并不十分清楚,Rimkus等[1]认为，REP的发病机制主要是放射线对脑组织的直接损伤,其损伤少突胶质细胞,及从而导致脑白质变性、坏死、萎缩。血管损伤以微血管和中小动脉损伤为主,在REP的早期,表现为脑组织中的微小血管内皮细胞的损伤,导致血管的通透性增加,破坏血脑脊液屏障。随着疾病的进展,晚期可表现为血管壁内皮细胞增生、变性,血管壁水肿、增厚,从而导致血管腔狭窄,进一步发展上述血管的病变可累及中小动脉,最终导致血栓的形成和脑组织的缺血、缺氧以及坏死等[2]。自身免疫反应和自由基的损伤在REP的各阶段也有重要作用,脑组织在接受放射治疗后,炎症反应因子如C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)表达明显增加;此外,氧自由基(ROS)及活性氧也参与了血脑屏障及神经元细胞的破坏。同时照射后受损的神经胶质细胞释放的膜蛋白、类脂质、组织酶类等抗原物质可以引起自身免疫变态反应,进一步损伤血管,引起脑白质脱髓鞘改变[3]。但是,任何单一因素均不能解释REP的全部病理变化,因此REP的发病机制可能是上述多因素综合作用的结果。

2护理评估

由于REP的临床诊断缺乏特异性实验室指标,REP的诊断及疗效不但要求医护人员综合已有的客观检查指标(如头部MRI)来判断,也应该从病人方面通过量表来评价,由此通过全面估计疾病及其治疗情况[4]。目前REP的评估量表[5,6]包括:①世界卫生组织生存质量测定量表-BREF(WHOQOL-BREF),其在进行治疗及护理干预前后均可进行现场评定。②LENT/SOMA放射性损伤分级评估量表,可对头痛、神经功能障碍、延髓性麻痹症状的程度进行分级评定,其能准确而全面地反映放射性损害后神经功能的损伤程度；同时可在一定程度上反映病人生活质量。③简易精神状态评价量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)、蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA),阿尔茨海默病评估量表认知部分(Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Part,ADAS-cog),可用于REP病人对于认知功能和精神状态等方面的评估,其全面性和灵敏度均优于LENT/SOMA放射性损伤分级评估量表,特别是对于放射治疗后所致的颞叶损伤早期的病人,此时一般头部影像学无明显异常,但病人认知功能已出现明显损害,此时需要进行认知功能的评估。

3分期治疗与护理

据国外报道，鼻咽癌放射治疗后REP的发病率在0.5%～25.0%,其中70%～90%发生在放射治疗后2年～4年,3%～9%发生在放射治疗后1 个月内,平均约为3.2年[7]。根据 REP症状出现时间将其分为急性REP(放射治疗后 1 个月内)、早期迟发性REP(放射治疗后1个月～6个月)、晚期迟发性 REP(放射治疗6 个月之后)[8]。临床及护理工作中,最常见的为晚期迟发性REP,病人一般病情重,处于不可逆的进展阶段,治疗效果及预后较差;而急性及早期迟发性REP相对少见,病人的自觉症状相对轻,经过早期积极的治疗及护理干预往往能取得较好的效果[9]。故分期不同,主要的治疗及护理重点亦不同。

3.1潜伏期国外动物实验证明,接受全脑照射后的实验动物,REP的潜伏期时间与放射源、单次剂量、总剂量的分割和治疗的时间有直接关系[10]。临床也观察到,REP潜伏期长短除与上述直接相关外,还与年龄、个人敏感性、血管硬化程度、是否联用化疗药物等多因素相关[11]。目前关于鼻咽癌放疗后晚期迟发性REP潜伏期的报道各家不一。首程放射治疗后 REP 中位潜伏期为 3个月～50 个月,再程放疗后中位潜伏期19个月～22个月[11]。大部分处于潜伏期的病人一般无明显自觉症状,少部分病人可出现一过性记忆力下降,人格、精神状态的轻度改变。此期以心理及安全护理为主,护理人员要主动与病人沟通和交流。积极消除病人的顾虑,使之树立信心,从而积极配合治疗。对于记忆力下降的病人,要加强宣教,告知家属加强看护,防走失。目前,尚无特效药物延缓病情的进一步发展。阿瓦斯汀(Avastin)又称贝伐单抗,是一种阻碍肿瘤血管生成的靶向治疗药物,国外新近进行的一项随机双盲、安慰剂对照试验显示,贝伐单抗能降低头颈及脑部放射所致的REP发生率,故对可能发生REP病人且有应用靶向治疗药物的指证,在化疗早期即可首选贝伐单抗[12]。

3.2急性REP主要由于血脑屏障受到损害,通透性增加而导致脑水肿、颅高压和一过性神经功能受损所致。病人症状一般较轻,多表现为头痛、恶心、呕吐和发热,偶可出现意识改变甚至癫痫等,这些反应经积极治疗一般可恢复[13]。因急性期REP全程都存在炎症及自身免疫反应,因此抑制炎性反应在REP的治疗中有着重要地位。叶钦勇等[14]报道REP急性脑损伤病人接受7 d～10 d的糖皮质激素冲击治疗,病人血清的炎症指标症状及影像学均有改善,且神经系统症状得到明显缓解。国内徐玲[15]观察了230例新发或症状明显加重复发的REP病人,给予甲基强的松龙 120 mg/d静脉输注,连用7 d～10 d 减量,根据情况改口服泼尼松维持治疗,病人头痛、头晕、张口困难及延髓性麻痹症状等改善明显,且经病理学检查证实神经胶质细胞增生、血管内皮细胞肿胀得到改善,神经细胞凝固性坏死数量明显减少。REP治疗中应用激素的剂量大、时间长,大部分肿瘤病人抵抗力差,故给药前要做好宣教工作,向病人说明激素治疗的作用、不良反应、注意事项等。给药期间要经常询问病人,预防消化道出血。加强皮肤、口腔、肛门等黏膜护理,预防感染。此外,可根据病人病情适当应用免疫调节剂,如香菇多糖等,提高病人的免疫力,减少激素的并发症。Singh等[16]研究发现,对于反复出现头痛的病人,应行头部影像学检查,并密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动,一旦出现呼吸、脉率减慢及血压升高等颅内压升高的表现,应及时给予脱水剂治疗,可将脑疝形成、癫痫发作的发生率减少30%～50%。

3.3早期迟发性REP临床表现为头痛、呕吐等颅高压表现,部分病人出现声嘶、吞咽困难、一过性的肢体轻瘫等体征等。此阶段,如能积极治疗及护理,大部分病人亦可恢复正常。此阶段的治疗,糖皮质激素及脱水剂仍为基础治疗药物;此外,放射线所致血管内皮损伤,极易形成附壁血栓,使抗血小板或根据病情适度抗凝治疗在防治REP中具有重要作用,目前常用的抗血小板及抗凝药物主要包括环氧化酶抑制剂、血小板二磷酸腺受体拮抗剂、低分子肝素等[14]。丁苯酞为新型脑微循环改善剂以及线粒体结构功能保护剂,能减轻脑水肿,改善脑能量代谢和缺血脑区的微循环和血流量,张晓旎等[17]观察了80例REP病人,随机分为治疗组(丁苯酞+糖皮质激素常规治疗)与对照组(单纯糖皮质激素常规治疗),两组病人于治疗前后1个月分别使用LENT/SOMA量表进行疗效评定,结果显示,治疗组在头痛、神经功能障碍、认知功能及头颅病灶变化4项指标评定疗效上优于对照组,尤其对延髓性麻痹症状与传导束损害的改善较为明显。此外,新型脑自由基消除剂依达拉奉能清除各种脑损伤后增加的有害的ROS及活性氧,尤其是超氧自由基和羟自由基,减轻血管内皮细胞损害,抑制脑组织损伤后脑水肿及抑制迟发性神经细胞坏死的作用,国内刘军等[18]研究发现,其能有效减轻REP病人脑水肿、缩小病灶体积,改善病人认知功能。

3.4晚期迟发性REP临床护理工作中此期病人多见,且病人因并发症较多,病情一般较重。Li等[19]观察了15例病人,平均随访6年,利用WHOQOL-BREF及LENT/SOMA量表对病人生活质量进行分析,结果显示此期病人总的生活及生理、心理方面评分明显低于早期病人,提示此期病人生存质量明显下降,晚期损伤大脑半球导致的认知功能障碍对病人日常生活能力的影响远超过肿瘤本身。Sun等[20]研究了868例病人,发现晚期迟发性REP病人中大部分经过反复照射治疗,神经元细胞破坏严重,激素治疗能暂时缓解症状,但对预后无改善,且可能增加病人感染、消化道出血的风险,甚至可能增加肿瘤转移的发生率,故使用期间应严密、细致观察病人病情变化。晚期主要以综合性治疗为主,Greene-Schloesser等[8]进行的一项荟萃性分析显示,药物的联合治疗,如丁苯酞联合糖皮质激素治疗,依达拉奉联合糖皮质激素,在晚期病人的疗效优于单一的药物治疗。此外,在药物治疗的基础上,应用高压氧治疗,可提高脑组织的氧分压,刺激内皮生长因子(VEGF)生成,激发细胞及血管修复;同时还可使血管收缩,降低血管通透性,有助于消除局部肿胀[21]。晚期病人由于延髓性麻痹影响进食及与他人的言语交流,容易出现自我评价过低、人际交往减少等现象,家人和医护人员应在此方面给予更多的帮助和关怀。

4REP的护理措施

4.1延髓性麻痹的护理Sun等[20]利用LENT/SOMA量表发现,868例REP病人中,首发症状中占前3位的分别是延髓性麻痹症状(包括声嘶、言语欠清、吞咽困难、饮水呛咳、咽反射减弱、软腭提升障碍等)、神经功能障碍、头痛。延髓性麻痹病人言语、吞咽、口腔食物搅拌等重要生理功能严重障碍,经治疗后效果欠佳,可频发吸入性肺炎。Mou等[22]观察了14例REP病人,随机分为常规治疗组及常规联合康复治疗组,联合治疗组给予除常规的糖皮质激素抗感染、营养神经等治疗外,结合咽喉部肌肉康复训练30 d,病人吞咽、发音功能较常规治疗组改善,且吸入性肺炎的发生率降低30%。Qu等[23]采用晚期胃造瘘及喉气管分离术可改善病人的生活质量,但长期的手术效果有待进一步观察。谢小琴[24]研究了26例REP病人,观察到通过颞颌关节处、舌、颈部肌肉运动和按摩可改善张口困难。翁雪玲等[25]将42例REP致吞咽困难病人随机分为康复护理组和对照组,康复护理组于住院后进行吞咽困难的康复护理,对照组不进行针对吞咽困难的康复护理,评估护理后两组病人的生存质量,发现出院时康复护理组生理评分和心理评分高于对照组,提示康复护理能够有效提高放射性脑病致吞咽困难病人的生存质量。陈燕等[26]对60例REP病人进行了观察研究,在食物的选择、制作、进食方式等方面作了对应性的改观,证明通过饮食方面的护理对策能帮助REP 合并延髓性麻痹病人满足机体需要量,且能减少误吸、肺炎的发生。

4.2神经功能障碍的护理神经功能障碍包括记忆力或智力减退,性格改变、语言障碍、肢体乏力、感觉障碍、共济失调、行走及站立不稳、听力及视力下降、偏瘫、膀胱括约肌功能失调等。彭争荣等[27]观察了60例REP伴有人格障碍病人,随机分成高压氧组和药物对照组,发现在常规治疗的基础上联合高压氧治疗,每天1次,连续30次,发现高压氧对神经系统的急性症状及后遗的运动、感觉、语言、记忆力和智商均较对照组有明显的改善。韦新芳等[28]对膀胱括约肌功能失调病人进行留置导尿管及呋喃西林膀胱冲洗,观察的12例病人中仅有1例出现了泌尿系感染。目前,国外Rajaganapathy等[29]新近开展的膀胱括约肌成形术对改善放射性膀胱炎病人的生活质量也取得了一定的疗效。

4.3头痛以及癫痫发作的护理头痛或头晕是REP病人的主要症状之一,主要机制可能为照射所致的脑组织或脑血管病变或感觉功能异常等,要密切观察生命体征及意识、瞳孔变化,警惕脑疝的发生。一旦出现颅内压升高征象,应及时使用降颅压药物,慎用中枢镇静剂或镇痛药。据Tang等[30]报道,癫痫在REP病人中的发生率为17%,常见的诱因包括颅高压、颅内血管急性闭塞、同时应用多种化疗药物等。癫痫病人有发作前驱症状时嘱其立即平卧,避免摔伤;勿用力按压病人肢体,以防骨折或脱臼;上好床栏防止坠床。Kerklaan等[31]研究发现,在使用激素、脱水等治疗后,约48%癫痫发作自发性缓解且在随访的1年内未再复发,只有约6%病人住院期间反复发作(≥4次),故及时针对REP的治疗显得尤为重要。对于住院期间出现癫痫的病人,需要加强预见性的护理宣教,加强看护,防止发作时出现二次损伤;对于需要长期口服抗癫痫药物(AEDs)治疗的病人,需告知家属AEDs一旦服用,需要长期坚持,不能擅自停药、减量换药。

5小结

目前REP发生机制尚不十分明确,缺乏特效治疗药物,病情不可逆转。因此,提高放射治疗技术,以减少REP的发生是目前研究的重点;同时,分阶段、有重点的对REP进行治疗和护理干预能有效地延缓疾病的发展以及提高病人的生存质量。

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(本文编辑孙玉梅)