临床自动生化检验中实习教学的规范与实践

蒋兴亮，刘素兰，雷 燕，邹家琼，罗光成

临床自动生化检验中实习教学的规范与实践

蒋兴亮，刘素兰，雷 燕，邹家琼，罗光成

医学检验;自动生化分析;实习;教学方法

随着检验医学的发展，各种新方法、新技术、新仪器不断涌现，自动化分析技术已广泛应用于临床生化检测。近十年来，随着全自动生化分析仪的引进，先进的仪器设备已成为检验人员必不可少的工具，它提高了工作效率和工作质量，但并不是有了先进的设备，临床生化检验结果就肯定准确和快速，影响检验结果准确性的因素很多，很大程度上决定于标本来源、正确操作和良好的仪器维护保养。检验人员如何正确看待和使用自动生化分析仪是至关重要的因素之一。全自动生化分析仪的使用也给医学检验本科学生的实习教学带来了很大的影响，出现了一些新问题。通过多年的带教实践，在自动生化分析的实习教学中积累了一些带教工作经验与体会，现总结如下。

1 带教内容

1．1 标本处理 随着全自动生比分析仪的普及，使临床生化许多检验项目由手工进入仪器分析时代，临床检验工作是以自动生化分析仪为中心展开工作的。由于对自动生化分析仪器的片面理解，容易产生重仪器分析而轻分析前的准备工作的思想。事实上上机分析前的准备工作对于检验质量的保证非常重要，这个过程多数通过手工完成。与自动化技术相比似乎太简单了，容易觉得无技术含量，只想直接上机操作，而实践证明这一阶段是过失误差产生最多的环节，例如标本采集错误、标本张冠李戴、标本上机前血清纤维蛋白未完全析出、标本性质未注明等。标本的分类、分离、预处理也是发生差错的重要环节。每一步小的错误将造成人力、物力、财力的浪费，导致检验结果的错误，延误患者的诊治。在此过程中，要求带教老师言传身教，按照规范化操作，标本收集后应及时离心，标本离心时首先要平衡，注意离心的时间、离心的速度等，离心后注意观察标本的状态、颜色、浊度，如有异常应标在申请单上。如标本不合格应及时与临床联系，并做好登记工作。标本处理过程中小心谨慎，放置标本时一定要对号放置。在此过程中，带教老师应结合实际工作经验，分析非疾病因素如年龄和性别、体位、时间和状态变化、饮食因素、药物因素对生化检验结果的影响。通过标本的处理，牢固树立合格的标本是正确检验结果的源泉，错误的标本宁可不做的观念。

1．2 仪器分析 自动生化分析仪是一种复杂的精密仪器，在上机之前，要使同学克服两种倾向:一是认为仪器太复杂，无从下手;二是认为仪器简单，只需按几个键就行了，不需要专业理论知识和相关基础知识。针对这些情况，带教老师既要详细介绍仪器的结构、功能、性能和作用，又要介绍自己操作仪器的经验和体会，使学生打消胆怯的心理，认真操作好仪器，使仪器发挥其应有的功能。因此，在仪器分析中要特别注意以下几个方面。

1．2．1 参数设置［1］自动生化分析仪的应用好坏，参数设置是关键之一，设定的参数直接影响分析结果。带教老师首先讲解每台仪器的参数设置项目及设置的方法，并向学生演示参数的具体设置方法。同时解析试剂使用说明书，逐一从测定原理、试剂组成、操作参数、方法性能、注意事项到临床意义。延伸讲解评价试剂盒的指标和评价方法。根据不同的主题对方法归类，如以反应方向、终点法、速率法、酶偶联法、共通途径、透射比浊法等。然后将仪器参数、试剂说明书及实际工作经验结合进行分析参数设置。设置的参数主要包括样品与试剂量、测定方法、波长、分析时间、反应方向、校准方法、试验项目设置顺序、交叉污染的防止等。其中需强调样品与试剂量可依据不同的生化分析仪改变，但不能改变其比例，反应液的总量不能过大过小。在参数设置过程中，引导学生回顾以前学习的有关知识，针对性提出一些问题，如波长设置中涉及双波长的选择，要求学生理解双波长的原理、意义及局限。要求学生回顾前分光和后分光的原理、作用、各自优缺点。通过实例解析分析时间的设置，并要求学生复习反应进程曲线的意义，注意终点法与速率法的区别，通过反应进程曲线如何选择监测时间点，尤其是速率法中的延迟时间与监测时间的选择，如何避免底物耗尽等。

1．2．2 仪器准备 正式测定前围绕仪器的准备工作对仪器的性能的判断和效率的发挥起着非常重要的作用。因此应让学生知道哪些需要准备和应如何准备。每天在正式测定之前，应对仪器的各项准备工作进行检查。仪器状态的确认，主要包括有无警报、确认是否实施需要维护的项目、清除前日测定结果。观察各种试剂仪器显示的所剩份数应足够大于当天预期标本量，否则应加试剂;检查各种位置的清洗剂余量，清洗剂不足将会造成仪器各机构清洗不彻底而引起系统误差;检查仪器分析用水的质和量，以保证有符合要求的足量的纯水供应，水质将直接影响分析结果的准确性;检查稳压电源;测定前的确认包括观察管路内是否有气泡、反应槽的温度、光度计检查值、清洗机构是否通畅及清洁、加样针是否清洁等。检查加样针是否清洁及是否通畅等。

1．2．3 仪器校准 校准的作用是为了减少或消除仪器、试剂等造成的系统误差。可分为定期校准和必要时校准。后者是指仪器在放置位置改变、更换不同批次或品牌试剂、仪器出现故障维修、室内质控结果超出允许误差范围并排除质控物及

仪器问题后均应进行校准。要根据试验项目确定校准的频率，校准频率过高会造成不必要的浪费，同时容易引入系统误差，校准频率过低则不能保证检验结果的准确性。有些特殊测定项目应根据具体情况进行每日或定期校准。试验所用的校准品决定试验的准确度，准确度的大小是试验的根本，抛开试验的准确度来谈试验是没有任何意义的。要求学生理解和掌握检测系统的内容，即仪器、试剂、校准品、操作程序等。通过实例讲解和归纳校准的方法如因素法、对比法和标准曲线法的应用、各自优缺点。

1．2．4 质量控制 临床化学质量控制分为室间质量评价和室内质量控制。在日常工作中进行室内质控是用以监测方法或者检测系统的稳定性，是确保检验结果可靠性的重要步骤。在此阶段实习中，让学生理解室内质控的具体方法、质控品的选择、质控规则确定、每天质控的具体操作、分析质控数据、做出判断、分析失控的原因、采取纠正的办法、纠正效果的追踪并记录、质控数据的处理及保存等。要求质控分析物的条件应与病人标本一致，室内质控合格后方可进行标本的测定。让学生知道室间质评的流程，参与室间质评的过程，对回报结果共同总结和分析。要使学生明白质控是保证检验结果准确性的一种辅助手段，并不是决定性手段;质控品有一定的片面性，不具备代表性，标本千变万化，各种干扰因素都存在，质控做的顺利，不一定代表标本顺利，质控准确，不一定标本检测结果准确;质控是分析中的质量控制。质控合格，并不代表结果准确。保证检验结果的准确性，质控是一种必要的手段，但不是唯一手段，更不是决定性手段。

1．2．5 仪器操作 仪器操作的正确与否，既影响检验结果，又影响工作效率，因此，在操作中一定要按操作规程进行操作，对整个操作流程应非常熟悉，随时观察仪器运行状态，如有异常能作适当的处理。在此过程中，带教老师首先要对关键的操作步骤进行讲解和示范，在学生操作过程中，要悉心指导，指出不正规的操作并及时纠正，解析错误的原因。操作的主要内容包括常规测定项目的登记、样品的上机、进行测定、急诊样品的测定、测定结果的确认(查看测定结果、反应过程的监控、校准结果查看等)。操作中随时观察仪器的状态及反应，及时处理仪器报警和结果提示，最常见的报警为样品量不足、加样停止、定标超限、样品空缺或项目未输等，常见结果提示为某项目超出线性范围等，都要求及时发现、及时处理，过高的实验结果必须稀释重做。学会仪器日常保养，主要包括每日维护保养、周维护保养、月维护保养、半年维护保养及特殊保养，能进行清洗和易损部件的保护或更换，以及一些性能检查，如反应杯的清洗和更换、光源的检查和更换、过滤网的清洗等。

1．2．6 结果审核 是将分析的原始数据转化为检验结果的最后步骤，也是保证检验质量的最后关卡。一般安排在实习的最后阶段。带教老师要具备丰富的理论知识和实践经验，要求学生细心，并结合所学的专业知识对分析结果进行解释。审核内容包括:检验项目是否与申请项目相符，有无漏项;如有负值，必须立即查找原因，复查纠正;超出检验方法线性范围的结果需稀释后重做;阳性结果多的标本要分析每个结果间的相关性，对有违临床诊断的数据要仔细观察血清样品，看是否溶血、脂血或黄疸，是否有肉眼不易察觉的纤维蛋白丝等异物影响了加样，或与临床医生联系，必要时复查;结果低于参考范围下限多的标本，亦要观察血清样品，排除加样故障，分析标本性质，一般此种血样标本较稀、血球少、血清多且黏稠度低、呈水样，要与临床联系，排除是否在输液管中抽血等;检测结果与临床诊断有无矛盾，如有疑问，及时复查标本，防止错误结果发出;对特殊标本应在打印的报告单上注明，如溶血及其程度、脂血、乳糜血、疑标本陈旧等。结果是否与病情相符等。

2 带教方法

2．1 岗前培训［2］每批到科室实习的学生在进入临床生化专业组之后，首先由指导老师讲解生化专业组的规章制度、操作流程、具体要求、注意事项和安排。然后让学生自己阅读本实验室的标准化操作文件(SOP文件)及本专业制订的实习手册，使之对生化检验工作有概要的了解。从标本的签收、拒收标准、编号、平衡、离心分离血清到最后上机，核查和打印报告，熟悉每一步操作规程。带教老师对每台生化分析仪的性能指标及分析原理、结构特点、操作要点、参数的设置、仪器的日常保养、常见故障的处理、定标、质量控制、注意事项等内容作细致的讲解。在工作强度不大的情况下，带教老师一边示范性操作，一边再讲解操作要领，在确定学生理解的情况下逐步让学生独立操作，并在旁边指导和点评。要求学生反复认真阅读每台自动生化分析仪的操作说明书和仪器操作规程，比较不同生化分析仪的异同点。

2．2 带教老师专人负责制 带教老师不仅要有扎实的理论基础和熟练的操作技能，而且要具备踏实的工作态度、严谨的治学精神、得体的言行举止，所以带教老师的选择是实施自动生化分析实习教学计划的关键。在实际操作中，带教老师除了理论讲解、操作要点和示范外，还应给予学生更多的操作机会，并随时做好指导和监督工作。结合学生操作中的问题，介绍自身的经验和体会。实行带教老师专人制可完整地实施教学计划，实时跟踪实习的动态、能及时发现和解决教学中出现的问题。带教老师每完成一项规定的教学计划，在学生理解或完成的情况下，实习学生签名认可。专业组组长通过对带教老师的工作定期或不定期检查和听取实习学生的意见，及时发现教学中的问题。

2．3 出科考核 出科考核包括职业道德与劳动纪律、理论及操作技能考试，并制定考核标准，采用百分制。理论考核内容涉及病人标本的正确采集、结果的分析、仪器分析有关的问题、质量控制、误差分析、防范措施等。操作考核包括标本处理、仪器操作和结果审核。标本处理主要涉及标本的采集和运送的影响因素、标本的正确处理及上机等方面的考核。仪器操作主要涉及学生对测定项目的参数编制、样品测定、结果分析、报告审核、仪器故障的判断和处理等独立操作的能力的方面的考核。报告审核主要涉及审核的具体步骤及考虑的因素、结果的临床意义和解释、与临床不符的结果的判断及应采取的措施、如何与操作人员及医患沟通等方面等考核。通过考核发现教与学中的问题，并加以解决，不断提高实习教学质量。

2．4 沟通能力培养 要获得准确而快速的临床生化检验结果，单靠先进的检测系统是不行的，每个岗位的工作质量和合作最终将影响检验结果。因此，沟通在检验工作中是非常重要的，带教老师在自动生化分析的实习教学中应强调沟通的重要性、沟通的内容、沟通的方法和时机、沟通的对象、沟通的技巧等。通过与老师的沟通，可获得专业知识和职业技能;通过与临床医生沟通，可向临床介绍生物化学检验的技术、新方法和新项目，指导标本的正确选择，协助医生正确阅读和分析生化检验报告，化解临床实际与检验结果之间的矛盾;通过与护士及护工沟通，指导生化检验标本的采集与运送;通过与患者沟通，可获得合格的检验标本［3］。通过同学之间沟通，可相互交流实习中的心得体会，相互学习借鉴实习中的经验，减免常见错误的发生，共同分享各自的学习成果和实习感受［4］。

［1］ 孙卫民，刘荣静，邓小燕，等．高自动化临床生物化学检验实习教学的几点体会［J］．检验医学与临床，2012，9(9):363-365．

［2］ 信朝霞．对临床生物化学检验实习带教的几点体会［J］．河北北方学院学报(医学版)，2008，25(2):62-63．

［3］ 周铁丽，李 超，刘庆中．临床微生物检验实习带教中重视学生与临床沟通能力的培养［J］．检验医学教育，2009，16(1):33-36．

［4］ 姚 磊，项贵明，董解菊．沟通能力培养在检验医学实习教学中的作用［J］．西部医学，2009，21(3):499-500．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．066

R446

A

1008-7044(2015)06-0623-03

川北医学院附属医院检验科，四川南充637000

蒋兴亮(1963-)，男，四川大英县人，主任技师，大学。

2015-05-10)