电子病案首页质量存在的问题及改进意见

汤艳雷

电子病案首页质量存在的问题及改进意见

汤艳雷

目的 简析电子病案首页质量存在的问题及改进建议。方法 利用病案质量监控及终末质量检查，对电子病案首页基础资料部分、疾病诊断部分、手术信息部分、其他信息部分进行每项检查，对不规范及诊断等问题进行简析。结果 通过检查我院2014年第1季度，8 254份出院归档病案，存在问题的有807份，占出院电子病案的9．78%。结论 医院质量管理办公室确立以环节质控为主的进行即时监控和终末质量检查是行之有效的办法。

电子病案;病案首页;质量;改进

电子病案首页是记录患者住院过程中主要内容的精华，浓缩了住院患者最重要的信息内容，是病案信息中最集中的部分。病案首页也是医院病案工作报表、疾病分析报表、病案信息管理和临床科研重要数据的来源，其内容填写是否准确，对医院医疗质量的管理影响很大。本文通过对我院2014年第1季度出院8254份电子病案首页质量进行实时监控和终末质量检查，对发现的缺陷进行对比分析，为医院管理决策者提供参考依据。

1 资料与方法

1．1 资料 来源于我院病案统计室电子病案信息管理数据库及出院患者病案首页数据，数据资料来源真实可靠。提取病案首页资料范围是2014年第1季度，共计出院8254人次，其中存在问题的有807份，占出院电子病案的9．78%。

1．2 方法 利用病案质量监控及终末质量检查，对电子病案首页基础资料部分、疾病诊断部分、手术信息部分、其他信息部分进行每项检查，对电子病案首页输入填写不规范及诊断等问题进行简析。

2 电子病案首页输入填写主要存在的问题

2．1 电子病案首页基础资料部分 患者姓名与身份证上的名字不相符合，错字、别字较为普遍;出生日期、年龄与身份证号码输入的不相符合;部分病案首页上身份证号漏输或随意输入几个数字;出生地输入不详细，只输入某省、某市;职业输入过于笼统。患者工作单位漏输，户口地址输入不详细;城镇居民没有输入具体的单元地址及门牌号;农村住院患者没有具体输入村组，只是简单输入××乡(镇)，还有将住址输入为××乡(镇)派出所。常见的漏输项情况包括:联系人电话、联系人地址、邮政编码等情况。

2．2 电子病案首页疾病诊断部分 主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断［1］。我院部分病案首页出院主要诊断输入错误，把某些疾病体征、症状或其它异常情况而接受检查或治疗结果作为第一诊断，没有把医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断，如把胸部腹水作为第一诊断，乙肝后肝硬化作为其它诊断;将手术后状态作为第一诊断，如阑尾切除术后;将患者疾病的终末情况作为第一诊断，如呼吸循环衰竭等等。诊断输入过于笼统，没有按照《病历书写规范——病历首页填写要求》填写，病因+病理+部位+临床表现书写，如脑梗死、心肌梗死、甲减、上感等。主要诊断结果与病理检查结果不一致，如主要诊断是鼻咽部囊肿，病理诊断是鼻咽组织增生。英文字母代替化，经常出现英文诊断缩写，常见如急性脑梗死输ACI，急性呼吸窘迫综合征输ARDS，慢性浅表性胃炎输CSG等。中毒、损伤的外部原因输入过于简单化或漏输，如摔伤、自杀、车祸等;车祸没有详细注明是何种车型撞的，或是行人被自行车、摩托车、汽车撞的等，通常要看住院病史才能了解到详细的情况。病理诊断、院内感染通常存在漏输等情况。

2．3 电子病案首页手术信息部分 手术操作名称、切口愈合等级不规范或漏输［2］。把I类无菌切口计为Ⅱ类污染切口，如甲状腺切除术、内眼手术、单纯骨折切开复位术。把Ⅱ类污染切口计为I类无菌切口如阑尾切除术、肺叶切除术等。还有将某些没有手术切口和愈合等级的手术填写了切口和愈合等级，主要是胸腔穿刺术、腰椎穿刺术、胃镜检查、肠内窥镜检查、血管栓塞术等情况;还有是一些外伤严重，做了多次手术就把一些小手术漏输了。

2．4 电子病案首页其他信息部分 部分临床医生输入病案首页过程中过分依赖电子病案“帮助键”功能，常见诊断使用“帮助键”的确可节约住院医生的手工录入时间，但医院医疗疾病诊断信息字典库中的疾病名称有限，疾病名称也不完全一样，随着现代医学的发展，新的疾病名称不断出现，有时医生为了省事，常不在病案首页疾病诊断上填写新疾病名称，而是使用帮助键填写一个和新疾病名称相近的诊断，或者将该诊断省略不填;还有的临床医生在输入拼音字头时找不到要写的疾病诊断名称，便用相近的疾病诊断代替，这种做法不但造成医院病种单一，使疾病分类工作失去了意义，而且也影响了医院的统计质量和科研检索的准确性［3］。疾病确诊日期不准确，部分医生由于粗心大意把患者入院时间填到确诊时间栏中，造成出院病人三日确诊率统计不正确。抢救记录栏中有些医生对慢性疾病患者的临终前急救，对危重病人指征抢救标准掌握不熟悉按抢救次数算的现象，影响到危重患者抢救成功率统计不真实，有时也存在漏填或多填等现象。

3 电子病案首页填写产生问题的原因

由于医院信息化社会的发展，医院病案填写工作方式的改变，部分临床医生还没有完全适应。以前住院病案首页填写是患者入院时，住院基本资料由各临床科室住院医师填写，现在电子病案首页中病人的患者基本信息是患者在办理住院手续时，由出入院管理室工作人员录入的。由于出入院管理室工作人员对住院患者基本信息填写过于简单，入院后部分床位医生也没有认真核对，造成部分患者部分基本资料的错误或缺漏。也可能是部分住院医生法律意识不强，对住院患者病案首页信息的填写没有从思想上引起足够的重视，对病案是医疗纠纷的法律依据认识不足，未认识到认真详细填写病案首页的重要性。

使用电子病案信息管理系统后，一大部分出院主要疾病诊断及手术操作名称的录入，是住院医师从医院电子病案信息医生工作站中的国际疾病分类疾病及手术数据库中选择的，由于部分住院医生对国际疾病分类(ICD-10)的相关专业知识不熟悉，对国际疾病分类标准判断不够准确，造成病案首页出院诊断疾病选择错误，与病案中的主要诊断不一致。

病案管理质控制度落实不到位也是一方面因素，临床科室电子病案的填写基本上都是住院医师或实习医生，由于部分住院医师或实习医生没有经过系统的培训学习，对2012版病案首页书写规范要求认知不足，对病案书写规范要求不熟悉造成的。也可能是部分上级临床医师没有按照规定及时检查住院患者病案的书写质量，或者是临床质控检查小组在审查病案质量时没有严格把关，是影响病案首页规范化填写的主要因素。

4 提高电子病案质量的方法

确立以环节质控为主的进行即时监控和终末质量检查。建立针对电子病案具有统一的、针对性和可操作性的评审标准是提高电子病案填写或输入质量的关键［4］。医院管理部门应建立专家质控体系，确立以各临床科室环节质控为主，通过主管住院医师——质控医师——科主任三级病案即时审核，对在院病案质量实时监控。医院质量管理办公室对在院病案进行网上实时监控，对发现的问题及时向各临床科室反映。要求各临床科室科内查房、学习时，要有涉及关于讨论病案质量问题的内容;随机抽查在院病案的完成质量，做好检查记录;医院领导检查病房时，也应将抽查在院病案的质量问题作为一项检查内容［5］。

医院加强针对临床医师的相关电子病案书写规范化管理是非常必要的，由医院质量管理办公室具体组织实施，对电子病案的书写规范、国际疾病分类名称、ICD-10分类编码、手术名称分类及编码、危重病人抢救等相关医疗质量病案管理的培训。通过现场培训，现场参加达标考试，达标通过者才有资格书写电子病案。对于刚踏入工作岗位的年轻医师，实习医师、进修医师由医院质量管理办公室及科教科组织统一进行系统的岗前医疗质量病案管理培训，根据培训考核情况，由医院质量管理办公室决定其是否有资格书写电子病案。

医院质量管理办公室定期对归档的电子病案进行质量检查，挑选出主任、及副主任组成的临床专家，根据每位专家的专业特长分配评审病案，每位专家对所评的每份病案进行现场打分，并对检查的病案首页不足或缺陷提出书面意见和建议，连同检查情况一并反馈给医院质量管理办公室，再由质量管理办公室反馈到相关被检查的科室，被检查科室接到反馈结果后，及时对不足或缺陷病案进行具体分析，对不足或缺陷及时纠正。也可以和评审组专家进行交流探讨，使医务人员之间互相学习，达到持续提高病案质量的目的。

医院质量管理办公室加强电子病案首页管理质量监控是非常必要的，应建立一套完整的病案填写或输入的管理办法，实行目标责任制，奖优罚劣。加强主管住院医师—质控医师—科主任三级病案即时审核，对在院住院病案质量实时监督和检查，做到电子病案填写规范、完整、准确、符合逻辑，并加强各环节工作力度，以保证电子病案首页的质量。

［1］ 卫生部医政司．卫生部卫生统计信息中心关于《医院使用统一的病案首页的通知》［s］．卫医司字［90］第15号．

［2］ 林彩霞．电子病案首页存在的问题及改进意见［J］．医药信息化，2008，8(24):138．

［3］ 钟秋霞．电子病案首页质量缺陷分析与对策［J］．医院管理，2008，7(21):46．

［4］ 李 雪．强化病案全管理提高病案内涵质量［J］．西南军医，2005，7(6):71-73．

［5］ 陈雪竹．电子病案质量缺陷原因分析与对策［J］．中国病案，2012，7(13):28．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．065

R197．323

A

1008-7044(2015)06-0621-02

安徽省蚌埠市第三人民医院病案室，233000

汤艳雷(1982-)，女，安徽蚌埠市人，助理统计师，大专。

2015-03-06)