抗高压PICC导管在静脉团注中的应用与管理

抗高压PICC导管在静脉团注中的应用与管理

冯丽娟，童瑾，孙杉杉，余琪，赵洁，韩学惠，王峻峰

Application and management of high pressure resistance of

PICC catheter in intravenous bolus injection

Feng Lijuan，Tong Jin，Sun Shanshan，et al(Affiliated Tongji Hospital of Tongji

Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探讨抗高压经外周静脉置入中心静脉(PICC)导管在影像检查的静脉团注中的应用与管理。[方法]对我院42例病人在影像检查中应用抗高压PICC导管静脉团注造影剂。[结果]1例病人非计划拔管，2例双腔抗高压导管出现堵塞后使用尿激酶溶栓后恢复通畅，其余病人导管无并发症发生，均顺利完成静脉团注。[结论]抗高压PICC导管可应用于影像检查的静脉团注中。

关键词：PICC；静脉团注；影像检查；造影剂

中图分类号：R47

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.24.014

文章编号：1009-6493(2015)08C-2989-03

基金项目华中科技大学自主创新研究项目，编号：01-18-540066。

作者简介冯丽娟，主管护师，硕士研究生，单位：400030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；童瑾、孙杉杉、余琪、赵洁、韩学惠、王峻峰(通讯作者)单位：400030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

收稿日期：(2014-05-06；修回日期：2015-07-22)

静脉高压团注是指采用高压注射器，以2 mL/s～5 mL/s的速度将60 mL～100 mL的碘水对比剂注入静脉，病人血液中的浓度因对比剂的快速注入而急速升高，根据扫描时间的不同，可分别看到脏器内血管的动脉期、平衡期和静脉期，能清楚地显示病灶，并可根据病灶内对比剂浓度的变化而估计病灶的性质。目前常规使用外周静脉留置针行静脉团注，但造影剂外渗发生率较高(1.48%)[1]。本研究使用抗高压PICC行静脉团注，取得了良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2012年11月─2014年1月在我院选择置入巴德抗高压PICC导管的42例病人。入选标准：病情需要反复行CT、MRI增强检查或血管成像检查；血管条件符合抗高压PICC导管置入需求，能落实检查前准备工作；签署PICC置管知情同意书和本研究知情同意书并在我院完成治疗。排除标准：有PICC穿刺禁忌证(包括穿刺部位有静脉炎史、预穿刺静脉有静脉血栓史、出凝血时间不在正常值范围内)及病人和家属不能配合治疗者。其中男31例，女11例；年龄16岁~78岁；双腔导管27例，单腔15例；血管深度0.5 cm~2.0 cm，血管直径0.3 cm~0.5 cm；左侧上臂置入9例，右侧上臂置入33例；贵要静脉置入33例，肱静脉置入7例，头静脉置入2例；原发病：结肠癌4例，脑出血10例，脑外伤23例，全身烧伤伴疑似急性胰腺炎1例，脑梗死4例。抗高压PICC导管均在肘上通过超声导引结合塞丁格技术置入。

1.2方法PICC科成员对放射科护士进行4个学时的培训，内容包括理论知识和操作技能，要求放射科护士掌握PICC的维护和使用，考核成绩达到90分以上才能入选。入选的放射科护士准确填写PICC置管与维护记录，完成置管后48 h的首次随访和每周随访，制订抗高压导管使用观察表。

1.2.1置管

1.2.1.1评估评估病人疾病背景与静脉治疗史，准确把握置管适应证与禁忌证，充分告知病人PICC导管置入的风险，签署PICC置管知情同意书。根据治疗需要选择导管规格，如需同时输入2组液体的病人，在血管直径允许下置入双腔抗高压PICC导管。通过超声导引仪(巴德Site-Rite5)评估肘上血管的状态、大致走向和位置范围、血管直径和深度，选择合适的导管型号(保证血管直径是导管直径的2倍以上)和导针套件，选择最佳靶血管，标记最佳穿刺点。

1.2.1.2超声引导结合塞丁格技术置入抗高压PICC导管因肘上静脉粗大，走行规则，且肘上置管可以减少因肘关节活动导致导管进出体内，从而减少静脉血栓、感染、静脉炎等并发症的发生，所以本研究中42例病人均采用超声引导结合塞丁格技术置入导管，穿刺成功率100%。具体操作方法：①测量臂围和穿刺长度。臂围取肘上15 cm处，穿刺长度为病人的手臂外展伸直，与身体成90°，从穿刺点到右胸锁关节，然后反折向下至第三肋间隙的长度加上血管深度。②落实最大化无菌屏障，消毒皮肤。先清洁皮肤，再以2%葡萄糖酸氯已定醇棉球以穿刺点为中心，上至腋窝、下至肘关节下10 cm环绕整臂消毒3遍，待干。③修剪导管前端至合适预穿刺长度。④穿刺。超声导引下持针沿着导针器沟槽进针穿刺，屏幕见钢针进入血管的光点影像，分离探头与穿刺针，沿穿刺针置入导丝，撤出穿刺针保留导丝在血管中，扩皮，将导丝尾端穿过带扩张器的撕裂型置管鞘，自置管鞘处置入抗高压PICC导管，撤出导丝。⑤封管与固定。抽吸回血，脉冲式冲管正压封管；使用导管固定器固定导管，无张力粘贴透明敷料。⑥填写首次置管记录单；X线检查确定导管尖端位置位于上腔静脉下端至右心房交界处。

1.2.2静脉团注

1.2.2.1评估询问病人过敏史，核实碘过敏试验的结果。确定穿刺点局部无红、肿、热、痛等不适，穿刺侧手臂及肩颈部活动自如，无酸胀不适。检查导管刻度是否正确(尖端位于上腔静脉下1/3至右心房交界处)及导管是否通畅(以可回抽出回血至透明延长管并可顺畅推注0.9%氯化钠溶液为标准)。

1.2.2.2静脉团注①准备用物，造影剂加温至体温温度。②使用PDA扫描病人腕带二维码，核对床号、姓名、造影剂名称及过敏史。③暴露病人置管部位，选择拇指夹上标记为“Power Injection”侧管腔，除去固定延长管的胶布和输液接头，与延长管连接，连接高压注射器。④根据扫描部位、病人一般情况诊断要求编程设置注射压力、流量、注射时间等参数，以便使机器扫描速度与注射速度、压力等注射器参数达到最佳匹配，确保扫描脏器密度值达到诊断要求。以5 mL/s的速度注射高压造影剂，注射完毕后，断开高压注射器与路厄氏接头的连接，每个管腔给予10 mL 0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管，10 U/mL的肝素盐水正压封管。静脉团注过程中应注意观察病人的生命体征，询问病人穿刺侧手臂的感觉，防范造影剂变态反应的发生。

1.2.2.3维护除了遵守非抗高压单腔PICC维护规程以外，抗高压注射型PICC导管维护还有以下注意事项：①注射全胃肠外营养(TPN)或其他大分子药物时，固定标记一侧导管单独使用，当流速小于30 mL/h，需12 h冲管1次，且无论是否使用了所有的管腔，注射完毕均需对所有的管腔逐一冲洗，以保持导管通畅。②静脉团注前一定要检查PICC穿刺点刻度和尖端位置，导管前端必须进入上腔静脉下端和右心房开口处(右心耳处)，防止高压注射时突然异位产生的上腔静脉损伤或心律失常。③设置静脉团注参数时流速不能超过5 mL/s，最大压强不超过300 psi(磅/平方英寸)[2]。

2结果

本组42例病人穿刺置管成功率100%，目前已经有22例病人顺利完成治疗拔除导管，10例病人死亡后拔管，1例病人置入导管42 d后因躁动导管脱出5 cm后非计划拔管，其余9例仍带管治疗。导管留置时间最长221 d。置管后病人通过导管使用的药物有化疗药物、肠外营养、甘露醇、血液制品、造影剂等，共完成造影剂静脉团注192次。2例病人的双腔抗高压导管病人堵塞后使用尿激酶溶栓后恢复通畅，其余导管无并发症发生，静脉团注时未出现心律失常等不适反应，均在规定时间内完成静脉团注，因未增加病人额外费用及重新穿刺费用，病人对放射科静脉注射满意度从85.0%上升到98.5%，成像效果优于经外周静脉留置针行静脉团注。

3讨论

3.1落实医技科室培训，重视静脉高压团注的风险静脉高压团注被广泛使用于外周血管疾病、深静脉血栓疑似肺栓塞、创伤、脑出血、脑栓塞、肿瘤及肿瘤治疗进程中复检诊断及各种重症中。目前广泛应用的碘造影剂是非离子高渗性造影剂，为亲水性造影剂，易与水结合。若渗漏至皮下会吸收周围组织的水分子，根据渗漏量的多少，注射针周围会发生不同程度的水肿，影响血液循环，病人有不适感和疼痛感，严重者可造成皮下组织坏死[3]，影响检查的顺利进行，浪费对比剂和检查时间，还会造成严重的高压注射后并发症，导致局部组织红、肿、热、痛、活动障碍且不易消退，严重时会造成局部组织坏死，增加病人经济负担及延长住院时间，增加医疗纠纷的发生率。

3.2主动开展静脉治疗评估，制定合理静脉治疗方案PICC导管虽在临床普遍应用，但目前常规使用的非抗高压PICC导管不能满足临床“一针式治疗”需求 ，如不能进行静脉高压团注、中心静脉压测定或双通道同时给药等，且PICC导管价格昂贵，目前病人的经济支付能力尚未达到为静脉团注造影剂而置入抗高压导管，导致病人置入普通PICC导管后仍需重新穿刺外周静脉完成影像的增强检查。因此全院由静脉治疗小组制定静脉治疗评估制度，指导临床护士开展静脉治疗评估活动，及早制定静脉治疗方案，根据病情，选择需要多次行CT或MRI增强检查、需监测中心静脉压或需双通道同时给药的创伤、脑出血、脑栓塞等、肿瘤及外周静脉通道缺乏的病人置入抗高压PICC导管，以完成“一针式治疗”，提高病人和医务人员满意度。因我院为疑难重症基地，收治病人中疑难转诊病人比例较高，所以抗高压导管的需求呈上升趋势，所以置管前的评估和病人利益权衡尤为重要。

3.3促进PICC专科化发展，保证静脉团注安全有文献报道，专业人员专职从事PICC置管与管理工作，有助于提高穿刺成功率，降低穿刺后并发症发生率[4]。我院于2010年成立PICC科，全科配备6名PICC专科护士负责全院PICC置入、随访、并发症会诊和质控、培训，并与放射科、超声影像科、血管外科、医院感染科和各临床科室开展多学科协作，从置管前评估、置管后定位、导管相关性血流感染的防治、导管伴发的静脉血栓防治等方面制定措施和风险预案，要求全院临床护士需经培训并考核合格后方可行PICC维护。因病人携带导管时间长，为了保证病人的带管安全，我院成功申报湖北省PICC专科护士资质培训基地，协助湖北省护理质控中心在全省二级以上医院培训PICC专科护士175人，开通全省PICC护士QQ群。最大限度地保证了PICC置管和维护标准的同质化。使抗高压PICC导管在临床和医技科室得到安全使用和维护。

参考文献：

[1]郭敏,庄薇,刘小倩．高压注射器静脉注射造影渗漏性损伤原因分析及护理[J]．护理研究,2006,20(12B)：3263-3264．

[2]吴婉英,杨方英.抗高压注射型双腔PICC导管在肿瘤患者中的应用[J].护士进修杂志,2013,2(15):1411-1413.

[3]蒋丽华．静脉穿刺后局部淤血相关因素的分析及防护对策[J]．护理研究，2007，21(2C)：477.

[4]Debra J，Mcpherson.Peripherally inserted central catheters:What you should know[J].Nursing Critical Care,2008,3(3):10-15.

(本文编辑崔晓芳)