国外预防老年住院病人跌倒的研究进展

李 蕊

据统计，我国老年人跌倒的年发生率约为18%，其中60%～75%的跌倒会引起损伤［1］。目前我国医院内发生跌倒为重要的护理不良事件。临床护士对于跌倒的认识不足，为预防病人跌倒限制病人的活动，影响了病人的活动能力。目前国外对于预防病人跌倒进行了多因素跨学科的评估，多专业人员协同合作，由老年科医生牵头，联合多部门一起制定预防跌倒的方案。同时，防撞垫、移动报警、超低床也是预防跌倒的良好措施［2］。现对国外预防老年住院病人跌倒的研究现状及进展做一综述，以期拓展我国预防院内跌倒的思路，有效减少住院病人跌倒的发生。

1 跌倒的定义

跌倒是指人体平衡丧失引发意外的体位改变，导致人体倾倒着地的突发事件，可能是癫痫发作、中风、意识丧失和不可抵御的外部力量引起的［3］。跌倒在老年人中发生率很高，而且可能会致病、致死，但跌倒并不被认为是公众健康问题［4］。在老年群体中，即使发生跌倒，也有大部分不会去看医生。在过去的20年中，老年人的跌倒问题逐渐引起人们的关注，一些研究展示了跌倒的发病率、结局以及多因素的病因学和多学科的干预［5］。然而，除老年医学外，预防跌倒的措施尚未得以充分的实施，因此跌倒仍是一个重要的健康问题。

2 态度与背景

预防病人跌倒是医院的重要责任，但是跌倒零容忍不仅不切合实际，而且也于事无补［6］。一个规避风险的方法是限制病人活动，一个不能独立行走的人很快就变成一个不能走路的人［7］。因此，医疗机构应该思考，在促进独立和康复的情况下预防跌倒，并且意识到即使做了很多措施，有些跌倒也是不可以避免的。特别是安全问题也应考虑个人的隐私和尊严，例如卫生间中预防跌倒的措施要考虑到个人隐私。此外，医生、护士和药剂师等应一起制定预防跌倒的措施，而不是仅由护士参与预防病人跌倒。

3 跌倒的流行病学

英国每年大概上报28万跌倒病例，综合医院平均每年上报1 000例［8］。据统计，34%的65岁以上病人、50%的80岁以上的老人、26%的住院病人和43%的护理院病人，每年至少跌倒1次［9］。跌倒主要影响和伤害老年人，超过80%的医院内跌倒病例发生在年龄大于65岁的老年人身上［7］。85岁以上并且伴有视力问题的跌倒率最高［7］。随着年龄的增长，跌倒的几率也随之增加。在美国，大于70岁的老年女性更容易跌倒，是同龄男性的2倍［4］。居住在医院或者护理院的65岁以上老人的跌倒发生率是社区老人的3倍［10］。

4 跌倒的危害

跌倒带来的危害主要包括身体和精神两方面，而其中精神损伤更应引起重视。30%院内跌倒会带来机体损伤［8］。住院病人跌倒后会延长住院时间，甚至可能引起死亡。但不是所有跌倒都有严重的后果，有时跌倒几乎没有导致任何机体损伤，但会给病人及家属带来焦虑和失落［11］。据统计，跌倒后30%～70%的病人会出现抑郁综合征［10］，主要原因为害怕再次跌倒、跌倒后导致的残疾以及跌倒后的各种活动受限制，并且产生一系列不良后果，如减少移动、延长住院时间、长时间住护理院等。如何减少住院病人跌倒，降低跌倒给病人带来的伤害以及对医院名声的损害，是所有医务人员面临的一个难题。

5 跌倒的病因

跌倒常是由于老年退行性生理变化、病理因素以及环境因素引起的。风险因素的识别是预防跌倒的关键［12］。10%～25%的跌倒是由于肌无力引起的［13］。有研究表明，10%的65岁以上老人穿过房间时需要帮助，20%在爬楼梯时需要帮助，40%走路超不过500 m［14］。肌无力在老年病人中很常见，有研究显示，80%的护理院病人下肢无力［15］。还有研究显示，有跌倒史的老年人比没跌倒过的老年人走路时有更多的问题［16］。尽管肌肉力量减弱是生理变化的一部分，但这种变化主要是由于一些病理因素和缺乏体育锻炼。大部分院内跌倒与医院内陌生的环境、医护人员的照顾以及个人危险因素相关。住院病人最常见的危险因素是跌倒史、肌无力、老年痴呆症、谵妄、尿频、药物作用以及体位性低血压［11］。医院的环境对于脆弱的老年人来说是难以掌控的［7］，可能会引起病人的焦虑情绪或生活不便。

6 跌倒的预防

6.1 跌倒的风险评估 最有效的预防院内跌倒的措施就是多因素评估及干预，可以减少20%～30%跌倒次数［17，18］。由于跌倒是多种因素造成的，因此评估过程中要注意相互作用和协同作用。跌倒的风险因素越多，跌倒的风险就越大。一项研究表明，社区居民的跌倒风险因素由1个增加至4个时，跌倒的发生率也从10%增加至69%［19］。跌倒的多因素评估需要老年科医生、物理治疗师、社会工作者和骨科医生等多方面的人员。为了达到最权威有效的跌倒风险评估，老年科医生要协同多部门，寻找各种因素，包括医疗、社会环境等，从而提出有效的预防跌倒的方案。特别要注意药物治疗的再评价，必要时调整降压药、利尿药和苯二氮卓类药物的剂量。

6.2 跌倒的有效干预 目前医院内很少专门有人做评估和干预跌倒的工作。通过跌倒风险评估，对于可以纠正和加强管理的危险因素加以干预。例如，一个病人的危险因素是谵妄，但是谵妄是由感染继发的，感染可以治疗，当感染治愈时，谵妄这一危险因素即可消除。一个危险因素是帕金森的病人，可以通过调整药物，让危险性降到最低。可以给早期老年痴呆病人提供特殊的照顾方式，弥补他们对于新信息的掌握困难。此外，病人在康复病房超过7周，制定个性化的力量和平衡训练也能降低跌倒的风险［20］。韩国一项研究表明，太极拳可以有效改善平衡，因此可以推荐给老年人［21］。虽然一些物理运动证明是有效的，但是最佳的类型、运动时间和强度还不是很清楚，有待研究证实。

有研究表明，通过干预跌倒可以使跌倒率降低20%～30%，但是需要1年～2年的时间，并且要彻底改变病人的固有文化和生活习惯［22］。尽管经常会看到通过干预后跌倒大幅度下降的报道，但必须要澄清的是，这些数字的下降可能是由于医院季节性变化或者某个病房的变化引起的，并不能代表整体。并且跌倒不报道的情况也常有发生。这些可能都掩盖了真实的数据。

医护人员提供的照顾也是影响跌倒风险的一个因素。一个了解自己活动能力并且可以主动寻求帮助的病人，可以在医护人员的帮助下活动，而一个无法表达自己需求的病人需要通过医护的密切观察来预防跌倒。通常这种密切观察很有挑战性。因此巡视病房成为医院的常规，目的是确保病人的安全，但却对预防跌倒毫无作用［23，24］。这可能是因为分散了有限的人力，而不是集中于最需要护理的病人身上。显然，巡视病人缺乏针对性。主动寻求帮助的病人可以得到及时有效的帮助，而被动发现困难从而提供帮助并不能及时解决问题，解决的问题可能不满足病人的需要，从而发生危险，因此，要鼓励病人说出自己的需要，使其主动寻求帮助。

6.3 预防跌倒的技术措施 预防跌倒的旧技术有床挡，新技术有移动报警、髋关节保护和超低床都对预防跌倒有一定作用，但都有其局限性和风险。床挡的使用在国外一直备受争议，反对者认为床挡的使用有悖伦理，增加了跌倒的风险和跌倒后的损伤，并且具有潜在的诱惑力［25］。近年来，床挡使用的利弊趋于平衡，有研究表明，20%的院内跌倒是坠床，病人比医务人员更愿意使用床挡［26］。但是床挡的过度使用增加了病人跌倒和损伤的风险。对于想下床的病人及活动力较强的人，他们可能会爬下去造成更大危险，因此床挡对于他们不适用，而适用于无法自己移动但又有坠床危险的病人，床挡不限制也不剥夺他们的自由［27］。因此床挡的使用要因人而异。此外，如果床挡安装不牢靠或者长时间没有检修也会造成危险。医院必须确保床、床垫以及床挡符合标准，医务人员必须掌握床挡的安装方法，并且定期对床挡进行安全检查［28］。但一项研究表明，一些不安全或者未按规定检修的床挡仍在使用［6］。

超低床（几乎可以降到地面水平）对跌倒风险高又不愿意使用床挡的人提供了一个有尊严的选择。这种床不会带来坠床的风险。但是超低床增加了可以站起走路病人跌倒的风险，因为这种床增加了站起的难度，相对于正常高度的床来说平地起床需要更多的腿部力量及手脚配合，并且这种超低床还要配合使用防撞垫［29］。

移动报警是一种当病人站起时可以提醒医务人员的报警装置。在医院使用越来越普遍，但有研究表明，这种装置并不能减少跌倒的发生。这与医务人员听到报警后的反应时间，听到报警后一味的阻止病人活动导致肌无力有关。另外还有一些人为错误，如没有重置报警等，也是导致这种装置不能减少跌倒发生的因素之一。

髋关节保护器是一种主要应用于老年人的非药物干预方法，可以使跌倒产生的对股骨大转子的直接冲击能量进行吸收或分流，从而降低跌倒所致的髋关节骨折的发生风险。髋关节保护器有效减少了跌倒后对于髋关节的冲击力，对于跌倒风险高的老年人是一种有效的保护。这种保护器理论上减少了跌倒后髋关节的损伤，但是缺少实验对照研究［30］，并且这种保护器影响了病人排泄需求，因此，髋关节保护器的使用还有待临床进一步验证。

美国老年医学会在老年人预防跌倒指南中指出，修整危险环境、使用髋关节保护器和其他一些技术措施，都可以有效预防跌倒［31］。但是只单独使用这些技术措施，而忽略了跌倒的其他风险因素，是不值得推荐的。

7 小结

目前，我国预防院内跌倒还主要由护士完成，同时老年科也刚刚起步。医务人员以及公众对于跌倒认识不足，公众并不认为跌倒需要看医生，医务人员为预防跌倒一味地限制病人活动，导致病人活动能力下降。跌倒的多因素评估需要跨学科、多专业人员协同合作，需要老年科医生牵头，联合多部门一起制定预防跌倒的方案。我国需从健康教育入手，正确认识跌倒，既要高度警惕，又不过分限制，积极参考国外预防跌倒的相关经验，拓展思路，从而有效减少住院病人跌倒的发生。

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