治疗性内镜辅助下ERCP术对胆源性胰腺炎并发症的影响研究*

陆才金， 苏东星， 吴县斌， 石海英

(广西壮族自治区南宁市第二人民医院消化内科， 广西 南宁 530031)

胆源性胰腺炎是胰腺炎常见类型之一，如不积极治疗胆源性胰腺炎病情则发展为重症胰腺炎，导致病死率明显增高。大部分胆源性胰腺炎由胆道蛔虫、结石等胆道疾病引起，其治疗的原则为彻底清除原发病灶，胆汁、胰液引流和保护周边脏器功能［1］。传统采用非手术治疗方式或外科开放性手术治疗。近期研究显示，采用治疗性内镜辅助下逆行胰胆管造影术联合内镜辅助下乳头肌切开术和内镜辅助下鼻胆管引流术在胆源性胰腺炎的治疗中具有重要的价值［2，3］，但关于经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)对胆源性胰腺炎并发症的影响研究甚少。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取2011年1月至2014年6月期间我院收治的胆源性胰腺炎患者116例，纳入标准:全部患者符合中华医学会外科学分会关于胆源性胰腺炎的诊断标准［4］，排除标准:高血脂性胰腺炎、酒精性胰腺炎、具有严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭、经内镜逆行胰胆管造影术禁忌症和精神性疾病患者。采用随机数字表法随机将患者分为观察组和对照组，观察组:59例，其中男17例，女42例，年龄24～68岁，平均年龄(43.65±10.31)岁，轻症胰腺炎 45 例，重症胰腺炎 14例;对照组:57例，其中男18例，女39例，年龄24～69岁，平均年龄(43.33±10.04)岁，轻症胰腺炎 41 例，重症胰腺炎16例;两组患者在性别、年龄和病情程度等一般资料的比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法:对照组患者均实施胃肠道减压，胃肠外营养支持，注意保持酸碱、水电解质平衡，抑制胰酶、胃酸分泌，采用甲硝唑、头孢菌素类抗生素抗感染治疗。待患者病情稳定后择期开腹手术治疗，对于经内科常规治疗后病情无明显改善或恶化、并发休克、胆管炎、胰周感染等患者应及时实施急诊开腹手术治疗。观察组患者在对照组内科常规治疗的基础上实施治疗性经内镜逆行胰胆管造影术，持续监测心电、吸氧，肌肉注射哌替啶50mg、山莨菪碱0.3mg和地西泮10mg，ERCP检查明确胆管梗阻部位及其程度，如伴有结石则明确结石形态大小及其数目。根据ERCP检查选择合适的手术干预，对于单纯胆总管较小结石患者实施内镜下乳头肌切开术取石及鼻胆管引流术，对于合并肝内胆管结石、难治性胆管结石、耐受能力较差的患者应先实施治疗性内镜辅助下鼻胆管引流术，待患者病情稳定后实施治疗性内镜辅助下胆道取石术，术后常规纠正酸碱、水电解质平衡和抗感染治疗。

1.3 观察指标:比较两组患者治疗前后APACHEⅡ评分和Ranson评分［3］，评估胆源性胰腺炎病情改善程度;比较两组患者炎症细胞因子C－反应蛋白(CRP)水平、血清淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间和住院时间;比较两组患者术后并发症(胆瘘、胆道出血、肝肾衰竭、假性囊肿、肠梗阻和胰周脓肿)发生率的差异。

1.4 统计学处理:本研究数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料采用T检验，采用(±s)表示，两组间的计数资料采用χ2检验，P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分和Ranson评分的比较:治疗前，两组患者APACHEⅡ评分和Ranson评分的比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，观察组APACHEⅡ评分和Ranson评分均明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者血清CRP、淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间和住院时间的比较:治疗前，观察组血清CRP水平(11.32±3.15)mg/dL，对照组血清 CRP 水平(11.56±2.36)mg/dL，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，血清CRP水平呈不同程度降低，其中观察组治疗前后比较差异具有统计学意义(T=3.54，P＜0.05)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义(T=0.98，P＞0.05)，且治疗后，观察组血清 CRP 水平、血清淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间和住院时间明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者血清CRP、淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间和住院时间的比较

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较:观察组并发症(胆瘘、胆道出血、肝肾衰竭、假性囊肿、肠梗阻和胰周脓肿)发生率明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率的比较

3 讨 论

胆源性胰腺炎的发生率逐渐增高，胰腺与胆道具有共同通道，当蛔虫、结石阻塞胆管时，通道阻塞，胆汁回流、淤积，形成胆管胰管压力差，导致胰液回流，胰腺自身消化。因此，解除共同通道梗阻具有缓解胆源性胰腺炎病情的作用。以往研究证实，胆源性胰腺炎是经内镜逆行胰胆管造影术的禁忌症，胰腺炎是治疗性内镜逆行胰胆管造影术的常见并发症之一。但随着内镜的应用和发展，国内外大量研究证实，治疗性内镜辅助下逆行胰胆管造影术在改善病情和降低胆道梗阻程度中具有重要的价值。对于胆源性胰腺炎患者，临床采用内科常规治疗，待胰腺炎病情稳定后择期手术治疗，以缓解胰腺胆道共同通道梗阻。胆源性胰腺炎的手术治疗方式包括开腹手术治疗和治疗性内镜下实施胆道取石术和鼻胆管引流术。前者手术创伤较为严重，术后并发症风险明显增高。经内镜逆行胰胆管造影术既是胆源性胰腺炎的诊断金标准，其治疗性内镜逆行胰胆管造影术在改善胆源性胰腺炎治疗效果中具有重要的价值，但关于ERCP术对并发症的影响研究甚少。

本研究结果显示，治疗前，开腹手术与治疗性内镜辅助下ERCP术患者APACHEⅡ评分、Ranson评分比较差异无显著性，但经不同手术治疗后，后者APACHEⅡ评分、Ranson评分改善程度明显优于开腹手术患者，因此，治疗性内镜辅助下ERCP术在改善胆源性胰腺炎病情程度中具有重要的治疗价值。同时，治疗前炎症因子水平比较差异无显著性，治疗后，治疗性内镜辅助下ERCP术患者炎症程度降低程度、血清淀粉酶恢复时间、腹痛缓解时间和住院时间明显优于明显优于开腹手术患者。

［1］ 高绪仲，王忆勤.早期内镜治疗老年重症急性胆源性胰腺炎的临床疗效观察［J］.中国普通外科杂志，2014，23(3):386～389.

［2］ 陈洁，邓登豪，刘军，等.急性重症胆源性胰腺炎120h内内镜治疗的价值和安全性研究［J］.中国内镜杂志，2013，19(2):145～149.

［3］ 袁帅，孙大勇.床边急诊ERCP在重症急性胆源性胰腺炎治疗中的应用 16例［J］.世界华人消化杂志，2013，21(22):2217～2220.

［4］ 何军强，罗光辉，苏兴桂.胆源性胰腺炎手术时机的选择和术后处理［J］.河北医学，2003，9(2):125 ～127.

［5］ 陈丽芬，周群燕，陆国民，等.改良Ranson评分评估胆源性胰腺炎严重度及预后的价值［J］.天津医药，2013，41(1):37～40.