Hoffa骨折的临床诊疗研究

邢立华　王丰羽

Hoffa骨折的临床诊疗研究

邢立华王丰羽

【摘要】目的探索股骨Hoffa骨折的特点、诊治方法及临床疗效。方法对2009年1月至2014年6月收治的Hoffa骨折患者15例进行回顾分析，其中男10例，女5例;年龄20～51岁，平均34.7岁;外髁骨折10例，内髁骨折3例，双髁骨折2例;按照Letenneur对Hoffa骨折的分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。均采用膝前内、外侧切口，空心螺钉内固定。结果15例患者获得了平均12.6个月的随访(6～32个月)，所有患者术后均未出现血管神经损伤、骨折不愈合等并发症，骨折愈合时间3～12个月，平均6个月。术后疗效依照Letenneur等的标准评价:优良13例，可1例，差1例，优良率为86.7%。结论采用膝前内、外侧切口复位结合空心螺钉内固定是治疗Hoffa骨折的一种安全、有效的方法。

【关键词】股骨; Hoffa骨折;骨折固定术;骨螺钉

【中图分类号】R 683.425

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2469－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.022

通讯作者作者单位: 050800河北省正定县人民医院(邢立华);河北医科大学第三医院手外科(王丰羽):王丰羽，050051河北医科大学第三医院手外科;E-mail:15511615880@163.com

收稿日期:(2015－01－10)

Hoffa骨折是指发生在股骨远端的单髁或双髁冠状面骨折，是临床少见的一种复杂性骨折，多由车祸、高空坠落等高能量损伤引起，常见于青壮年。按照AO/OTA分型，Hoffa骨折属于股骨远端B3型骨折，属部分关节内骨折，常合并半月板、交叉韧带等组织损伤。因其涉及膝关节负重关节面，且骨折不稳定，故恢复正常的解剖关系、牢固固定骨折十分关键，治疗要求很高。目前，国内外报道认为此类骨折保守治疗并发症较多，多数需手术治疗［1］，但手术难度大，内固定技术多样。我们采用膝前内、外侧切口复位结合空心螺钉内固定治疗Hoffa骨折15例，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择河北省正定县人民医院于2009 年1月至2014年6月收治的Hoffa骨折患者15例，均为单侧新鲜骨折，其中男10例，女5例;年龄20～51 岁;平均34.7岁，外髁骨折10例，内髁骨折3例，双髁骨折2例，按照Letenneur(1978)对Hoffa骨折的分型［2］，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例。术前除临床查体及膝关节X线正侧位外，行CT平扫、三维重建及MRI检查，明确骨折形态及合并征，其中合并副韧带损伤的4例，半月板损伤的5例，胫骨平台骨折2例。无患者合并严重的血管、神经损伤。

1.2手术方法患者采用椎管内麻醉或全身麻醉，取仰卧位，取膝关节前内侧或前外侧切口，切开髌旁支持带及关节囊，由股直肌和股内、外侧肌远端肌间隙进入，做适度组织分离后牵开髌骨至切口对侧，暴露髌股关节及骨折线位置。剥离时应尽量避免对软组织的损伤，减少对骨折块血供的破坏，并注意保护髌上囊的完整性，以利骨折愈合及术后功能恢复。复位骨折时，屈曲膝关节约30°，可于膝后方置布卷，以减轻膝后方关节囊及腓肠肌等的拉力影响，且适度的屈曲有利于对腘窝内重要神经血管的保护［3］。彻底清理骨折断端内血肿及嵌顿的软组织后，由后方翘拨、推顶复位骨折，以若干枚克氏针做临时固定，检查复位满意、关节面平整后，由前向后置入2～3枚6.5mm的空心螺钉或拉力螺钉加压固定，注意避免螺钉穿出对侧关节面，拔除临时固定的克氏针，修复关节囊及支持带，逐层闭合伤口，留置引流。术后依骨折固定情况可选择行伸膝位石膏外固定。

对于骨折粉碎严重或骨质疏松者，可使用解剖钢板固定，借助其模板作用可更容易的复位骨折，同时良好的支撑性能为置入螺钉提供更大的灵活性，以牢固固定骨块。对于合并胫骨平台骨折、半月板损伤、韧带损伤者，可依情况选择合适切口，在固定Hoffa骨折完毕后做相应处理。

1.3术后处理术后常规应用抗炎、消肿、补液等对症治疗，术后48 h拔管，12～14 d拆线。单纯Hoffa骨折的患者，拔管后即开始鼓励患者作股四头肌等长收缩练习，可采用CPM辅助患肢功能锻炼，早期的训练有利于术后膝关节功能的恢复，同时应注意患肢踝关节的功能练习。依骨折稳定性及固定情况决定石膏固定时间，一般不超过6周，去除外固定后加强无负重功能锻炼，逐渐增加膝关节活动度，避免下蹲等过度屈曲膝关节的动作。定期复查X线，待骨折临床愈合后再逐渐行下地负重行走练习。对于合并有其他损伤的患

者，应依具体情况延长固定时间或推迟功能训练时间。1.4评定方法疗效评定采用Letenneur等的Hoffa骨折术后功能评估标准［2］:优良:膝关节活动范围＞120°，稳定、无疼痛、无须辅助可行走;可:膝关节活动范围90°～120°，欠稳定、活动后偶有疼痛、无须辅助可行走;差:膝关节活动范围＜90°，不稳定、常有疼痛、须辅助行走。

2　结果

2.1随访结果15例患者获得了平均12.6个月的随访(6个月～32个月)，所有患者术后均未出现血管神经损伤、骨折不愈合等并发症，骨折愈合时间3～12个月，平均6个月。其中14例患者骨折正常愈合，1例患者术后第8周复查时发现内固定松动，及时取出内固定后改行石膏托固定并定期复查，最终骨折仍取得良好愈合。

2.2疗效评价术后疗效依照Letenneur等的标准评价:优良13例，可1例，差1例，优良率为86.7%。其中疗效评定为差的一例患者，因其骨折内固定松动，虽然通过长期石膏固定，骨折仍取得了良好的愈合，但其膝关节活动范围不足90°。所有患者截至随访时均未再次接受膝关节松解术。

3　讨论

Hoffa骨折是股骨远端的单髁或双髁冠状面骨折，1904年由Hoffa首先报道，临床上较为少见，有外文报道称其发病率占所有股骨骨折的0.65%［4］，北京积水潭医院报道其在住院治疗的股骨远端骨折患者中占比为8.7%［5］。

股骨为长管状骨，远端呈喇叭口样扩张，末端形成松质骨成分较多股骨髁，内、外侧髁间有膝交叉韧带附着，与侧副韧带关系亦密切，因而骨折常合并其他软组织损伤，本组中，15例患者中有9例合并了交叉韧带和侧副韧带损伤，也证明了这一点。由于Hoffa骨折发生于股骨髁后方的冠状面上，而髁前方部分未骨折，故X线正位片难以发现骨折。而在X线侧位片上，双髁位置相互重叠，骨折常较为隐蔽，除非发生严重的骨折块移位，多数无移位或轻度移位的骨折极易漏诊。按照Nork等［6］的报道，单独使用X线平片，仅能发现69%(66/95)的冠状面骨折，意味着有高达30%的Hoffa骨折在X线上存在漏诊。因此，CT检查对于该类骨折的诊断具有重要意义，尤其是对于高能量损伤所致的膝关节肿胀疼痛明显、而X线检查无异常的患者，应怀疑存在Hoffa骨折的可能性，加行CT平扫、三位重建明确诊断。MRI检查可辅助副韧带、交叉韧带、半月板等损伤的诊断。此外，对于可能合并的神经血管损伤应予重视。

按照AO/OTA分型系统，Hoffa骨折属于股骨骨折的33-B3型，单髁为B3.2型，双髁为B3.3型，这种方法重在于描述骨折的位置和形态。Letenneur等［2］根据骨折线在股骨髁的相对位置及走行方向将Hoffa骨折分为3型，Ⅰ型累及整个股骨后髁，其骨折线通过交叉韧带或侧副韧带附着点，平行于股骨后侧皮质;Ⅱ型骨折线与髁基底部平行，骨折线在侧副韧带附着点的后方，Ⅲ型为后髁的斜行骨折，骨折线在交叉韧带附着点的前方。这种分型对于临床治疗选择及预后更有意义:Ⅰ型和Ⅲ型骨折块附着组织尚多，多与韧带相连，血供较好，而Ⅱ型骨折块无韧带附着或仅有少量附着，属完全的关节内骨折，其骨折线位置越靠后方，骨块血供越差，发生骨坏死、骨不连的几率越高［3］。

目前，对于Hoffa骨折的治疗，手术切口尚存争议，但较为常用的手术切口为膝关节前内侧、前外侧切口，本组患者均采用该入路。既往也采用膝后外侧或后内侧入路者，外侧髁骨折沿髂胫束和股二头肌间隙进入，内侧髁骨折沿股内侧肌后间隙进入，其优点在于相比于前内、外侧切口，该切口有利于对Ⅱ型骨折，尤其是骨折线较为靠后的骨折的处理。但是该法剥离软组织较多，理论上对骨块血运影响更大，且腓总神经及膝上内、外侧动脉在此区经行，加大了手术难度。另外，有文献报道分别采用膝前正中和外侧切口加Gerdy结节截骨治疗更为复杂的Hoffa骨折，可以较少软骨面的损伤，且便于取松质骨植骨［7］。我们认为，对于多数Hoffa骨折，前内侧、前外侧切口即可完成，但术前评估骨折类型及粉碎程度后认为骨折线极靠后、粉碎严重有植骨需要者，以及合并侧副韧带、半月板、交叉韧带损伤或胫骨平台、股骨下段等骨折者，可考虑采用其他切口。

Hoffa骨折累及负重的关节面，且膝关节活动强度大，因此对骨折解剖复位、关节面平整和坚强内固定的要求很高。目前最为常用的方法是采用松质骨螺钉或空心螺钉进行固定，创伤小，操作简便，可有效减少手术时间。对螺钉型号的选择存在一定争议，为了固定更为可靠，我们在固定时选用至少2枚6.5mm螺钉，增加对骨折块的把持力，并可防止旋转移位。选用可吸收螺钉能满足早期内固定要求，降解后避免金属的应力遮挡现象，无需二次手术取出，但因X线不显影，故术中应仔细测量准确长度。外侧或后方的解剖钢板对于严重粉碎骨折、陈旧不愈合骨折等有植骨需求的病例有较好的适用性，借助其支撑作用，更有利于塌陷关节面得到可靠复位。

Hoffa骨折的主要术后并发症包括活动疼痛、膝关节活动范围及稳定性受损、骨折不愈合及创伤性关节炎。治疗的目标除了做到解剖复位、牢固固定外，还应注意恢复膝关节的稳定性，防止骨坏死和骨不愈合，降低创伤性关节炎的风险。术中尽量减少对骨折块上软组织的剥离，保护骨折块血运，以利愈合。进针点应尽量避免损伤关节软骨，由前向后、自股骨干髁髌面上缘外侧垂直骨干长轴进针，如果螺钉不能避开关节面软骨则需埋头处理。精准测量长度，保证螺钉末端位于软骨面下2～5mm。对于压缩骨折、粉碎严重、骨缺损的骨折，翘拨复位后应以足量的松质骨进行植骨支撑，保证关节面的平整，同时也可以刺激骨折块周围新骨形成，促进骨折断端愈合。

总之，临床上对于Hoffa骨折应提起充分的重视，借助CT等检查手段提高诊断率，避免漏诊的发生。在其治疗中，解剖复位、坚强的内固定、恢复关节面平整、处理合并症以及合理的功能锻炼是保证疗效的关键。采用膝前内、外侧切口复位结合空心螺钉内固定是治疗Hoffa骨折的一种安全、有效的方法。

参考文献

1杨涛，王秋根，沈洪兴，等.Hoffa骨折的治疗.中华骨科杂志，2005，25:379-381.

2 Letenneur J，Labour PE，Rogez JM，et al.Hoffa＇s fractures: Report of 20 cases.Annales de Chirurgie，1978，32:213-219.

3饶志涛，俞光荣.Hoffa骨折的诊断与治疗进展.中国矫形外科杂志，2008，16:1234-1236.

4 manfredinim，Gildone A，Ferrante R，et al.Unicondylar femoral fractures: therapeutic strategy and long-term results: a review of 23 patients.Acta Orthop Belg，2001，67:132-138.

5李兴华，刘亚波.Hoffa骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2011，13: 620-625.

6 Nork SE，Segina DN，Aflatoon K，et al.The association between supracondylarintercondylar distal femoral fractures and coronal plane fractures.J Bone Joint Surg，2005，87-A:564-569.

7 mandeep SD，Aditya KM，Kamal B，et al.Coronal fractures of themedial femoral condyle: a series of 6 cases and review of literature.Musculoskeletal Surgery，2012，96:49-54.