额窦前后壁凹陷粉碎骨折患者的诊断与手术治疗观察

王启华　席翠萍　崔杰　乔柏林　王景春

额窦前后壁凹陷粉碎骨折患者的诊断与手术治疗观察

王启华席翠萍崔杰乔柏林王景春

【摘要】目的探讨并总结21例额窦前后壁凹陷粉碎骨折患者的诊断与手术治疗方法。方法回顾性分析2010年1月至2013年12月神经外科术治疗的额窦前后壁凹陷粉碎骨折21例患者的临床资料，并结合手术情况及患者预后来总结其诊断和手术治疗方法。结果21例患者术前诊断明确，术后3个月复查无脑脊液鼻漏，无颅内感染。结论CT薄层扫描在额窦骨折诊断中意义重大。术中彻底刮除额窦黏膜，严密缝合硬膜破口，保持额窦开口通畅，用骨水泥再造额窦顶，额部颅骨骨膜覆盖骨水泥再造的额窦顶，与额肌、硬膜严密缝合，可以有效地防止脑脊液鼻漏、颅内感染发生。

【关键词】额窦前后壁凹陷粉碎骨折; CT;手术治疗;脑脊液鼻漏;颅内感染

【中图分类号】R 651.15;R 651.11

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2485－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.028

收稿日期:(2015－02－18)

作者单位: 064000河北省唐山市丰润区人民医院神经外科(王启华、崔杰、乔柏林、王景春);河北省唐山市曹妃甸区妇幼保健院口腔科(席翠萍)

额窦的解剖位置在额骨眉弓的后方，处于内外两层骨板之间，其后下方为筛窦，借额鼻管开口于中鼻道，额窦左右各一，多不对称。额窦由4个壁构成:前壁为额骨外板，最坚厚;后壁为额骨内板，较薄;底壁为眶上壁，最薄;内侧壁为额窦的骨性中隔［1］。额窦骨折在当前急诊外科较为常见，主要出现在交通事故中，致伤原因是高速撞击。患者受伤后可能存在局部软组织裂伤、前额部畸形凹陷、眶周淤血水肿，严重者出现眶上神经麻木等。额窦骨折多表现为前、后壁联合骨折，约占30%～60%，其次是表现为前壁骨折，很难见到单纯后壁骨折。单纯额窦骨折少见，往往合并颅面其他部位骨折［2］。由于额窦复杂的解剖结构和特殊的生理位置，因此对其骨折处理不当时常常会出现并发症和后遗症，影响了患者康复和降低了患者的生存质量，有时还会导致生命危险［3］。因此，额窦伤后处理是否及时合理尤其重要，我院神经外科在2010年1月至2013年12月之间共诊断和手术治疗额窦前后壁凹陷粉碎骨折患者21例，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料21例患者均来自我院神经外科病房，其中男18例，女3例;平均(29.8±3.2)岁;平均病程(2.0±0.7)h;平均体重(60.50±12.6)kg;其中交通伤18例，高处坠落伤3例;额部有开放伤口12例，无开放伤口9例;头颅CT检查显示双侧额窦前后壁凹陷粉碎骨折15例，单侧额窦前后壁凹陷粉碎骨折6例，凹陷深度均＞0.5 cm;入院时患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均(9.2±2.1)分。术前均经X线片和CT薄层扫描进行影像学诊断。

1.2手术方法入院后即刻行术前准备，急诊手术，行额部冠状手术切口18例;额部开放伤口长大于10 cm患者3例，清创伤口暴露凹陷额骨进行手术。冠状手术切口18例发际内两颞切开至颞深筋膜表面，额部切开至骨膜表面，沿颞深筋膜及额部骨膜表面分离，将皮瓣翻向下，将颅骨凹陷处骨膜马蹄形切开，蒂在下，小心分离骨膜，暴露额部及额窦骨折，分块清除凹陷骨块，咬除粉碎骨折的额窦前后壁，少量骨蜡涂抹止骨质出血，清除硬膜外血肿，11例患者发现额部硬膜破口，6例止血后对位缝合硬膜破口，5例延长硬膜破口，清除硬膜下血肿，电凝脑挫裂伤出血，取颞深筋膜扩大修补硬膜，彻底刮除额窦黏膜，将适量骨水泥调匀，至可塑期放置于额窦前后壁间，形成额窦顶，生理盐水纱布覆盖其上，生理盐水反复冲洗降温，骨水泥凝固后马蹄形额部骨膜瓣覆盖额窦顶，与硬膜严密缝合。额部开放伤口大于10 cm 3例，碘伏与0.9%氯化钠溶液反复冲洗伤口，去除异物，咬除凹陷额骨，咬除粉碎骨折的额窦前后壁，少量骨蜡涂抹止骨质出血，2例发现硬膜破口，止血后给与对位缝合，彻底刮除额窦黏膜，用骨水泥同上方法形成额窦顶，游离取额部颅骨骨膜，覆盖额窦顶，与额肌、硬膜严密缝合。

2　结果

2.1影像学诊断的验证所有患者均进行了X线片和CT薄层扫描，术中探查发现，CT薄层扫描提供的骨折信息确实可靠，冠状位CT薄层扫描能清楚的显示额窦前壁和后壁骨折的位置，矢状位CT薄层扫描

有效补充了骨折后骨片的走向。术前诊断的额窦前后壁骨折经手术验证准确率100%。

2.2手术后随访所有患者术后随访1～24个月，平均18个月。我们将随访过程中未出现脑脊液漏或脑膜炎者定义为手术成功，按此标准，20例(95.2%)患者治疗成功，1例患者(4.8%)术后间断性脑脊液鼻漏，经抬高床头保守治疗，3周后脑脊液鼻漏停止;1例术后2个月癫痫大发作1次，口服抗癫痫药物，未再发作;18例术后3～6个月行额部颅骨缺损修补术，见额窦表面颅骨骨膜与硬膜及额肌愈合良好; 3例因经济及其它原因未行颅骨缺损修补手术;所有患者术后均未发生需要手术干预的严重脑水肿和继发性出血。

2.3手术并发症颅神经损伤8例(38.2%)，其中嗅觉障碍3例(14.3%)、视野缺损3例(14.3%)、动眼神经麻痹1例(4.8%)、面瘫1例(4.8%)。

2.4结局对患者术后3个月采用格拉斯哥预后评分进行评估，21例患者术后3个月格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均为(14.2±0.7)分，与手术前(7.8±2.3)比较，差异有统计学意义(t =3.086，P＜0.05)。3讨论

额窦骨折多出现在车祸伤中，主要是患者高速撞击到硬物上所致。对于头面部及颅脑外伤患者，我们常规进行X线摄片和头颅CT薄层扫描，虽然常规X线片对额窦骨折的诊断有一定帮助，但由于后前投照位的因素，使颅骨诸多结构的相互重叠，实际工作中很难由此做出准确诊断。头颅CT薄层扫描技术将三维空间在二维图像上显示，又能通过三维成像还原额窦各壁骨折情况，还能准确判断是否存在额窦腔内积血和积液，同时判断有无颅内损伤。因此。CT薄层扫描对额窦骨折的诊断和分型具有重要价值，同时对于颅内损伤的判断为治疗提供了重要依据。

约1/3额窦骨折仅损伤窦前壁，其余2/3的额窦骨折伤及窦腔前后壁或鼻额管［2，4］，额窦前壁厚度多数为0.8～3.0mm，额窦的后壁是颅前窝前壁的一部分，其内壁紧密附着硬脑膜，此壁很薄弱，导致额窦前壁骨折的外力可以传至额窦后壁，进而引起额窦后壁骨折。额窦后壁骨折极易损伤硬脑膜，导致患者预后不良［5、6］。在本研究中回顾性分析并总结21例额窦前后壁凹陷粉碎骨折手术患者临床资料时，发现在术中咬除凹陷粉碎骨折的额窦前后壁应足够充分，将手术视野可见的骨折碎片全部清除;另外，额窦凹陷粉碎骨折产生的碎骨块可以扎伤硬膜、脑组织造成颅内出血、脑挫裂伤，因此手术者应及时探查、处理硬膜及脑组织损伤，并及时的清除颅内血肿，一旦发现硬膜破裂应严密缝合硬膜，防止发生脑脊液漏、颅内感染。

额窦黏膜与其他鼻窦黏膜不同，在受到外伤刺激后有形成囊肿的倾向。通常情况下，额窦黏液囊肿始于鼻额管的堵塞或损伤。额窦通过鼻额管引流至额隐窝，开口于中鼻道的筛漏斗前上端，但当额窦黏膜受损伤或被嵌塞在骨折缝中时，不论患者的鼻额管是否通畅，都会形成临床可见的囊肿。病理学检查可发现，额窦黏膜正常的纤毛上皮细胞在继发急性炎症的环境下将失去纤毛或其游动的能力，使囊液潴留，囊肿扩大。随着囊肿压力的升高或囊肿周围破骨细胞的作用，其骨壁开始吸收和破坏［7］。因此，对鼻额管的伤情进行准确判断和及时清除所有受损黏膜是非常必要的。由于额窦有些部位形态不规则并紧邻颅前窝，还有些部位手术器械难以到达，使额窦黏膜不易被彻底刮除干净，术后亦可形成额窦黏液囊肿。本研究中尤为关键的一步就是术中仔细地用刮匙将患者额窦黏膜彻底刮除干净。额窦窦腔不可用大量骨蜡填塞，防止阻塞额窦开口［8］。由于骨水泥粘结力强，可以和骨质贴合牢固［9］，因此本研究采用骨水泥再造额窦顶。具体体会是术中彻底刮除额窦黏膜后用骨水泥塑型额窦顶，然后用额部颅骨骨膜覆盖骨水泥再造的额窦顶，与硬膜、额肌严密缝合，将额窦与颅腔隔开，防止脑脊液鼻漏、颅内感染发生。本研究中所有患者术后随访1～24个月，平均18个月，我们将随访过程中未出现脑脊液漏或脑膜炎者定义为手术成功，按此标准，20例(95.2%)患者治疗成功，1例患者(4.8%)发生间断性脑脊液鼻漏，研究表明此手术方法疗效确实。18例术后3～6个月行额部颅骨缺损修补术，见额窦表面颅骨骨膜与硬膜及额肌愈合良好，有效地将额窦与颅腔隔开，形成了防止脑脊液鼻漏、颅内感染的又一道屏障。

研究中，我们对患者术后3个月采用格拉斯哥预后评分进行评估，21例患者术后3个月格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均为(14.2±0.7)分，与手术前(7.8±2.3)比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示患者均恢复良好。研究显示基于CT薄层扫描的准确诊断和安全、有效的手术治疗是患者康复的根本。

综上所述，对于发生额窦前后壁凹陷粉碎骨折患者，我们神经外科的医生应用CT薄层扫描对额窦骨折进行诊断，及时行手术探查，彻底刮除额窦黏膜，术中将硬膜破口严密缝合，用骨水泥再造额窦顶，额部颅骨骨膜覆盖骨水泥再造的额窦顶，并与额肌、硬膜严密缝合，保持额窦开口通畅，这种策略可以有效地防止脑脊液鼻漏、颅内感染发生，提高患者的预后，值得我们临床医生推广应用。

参考文献

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