糖尿病肾病患者血液透析发生低血压原因及护理干预

叶蔚

糖尿病肾病患者血液透析发生低血压原因及护理干预

叶蔚

【摘要】目的对糖尿病肾病患者在血液透析过程中发生低血压的原因进行分析，通过采取有效护理干预，指导临床护理。方法选取2010年7月至2013年6月肾内科血液透析室26例糖尿病肾病患者，共血液透析5 460例次，通过有效的护理干预，可防止或减轻低血压的发生。结果发生低血压1 552例次，发生率为28.4%，原因为血液透析中超滤量过高，患者干体重设置不当，进食时间不当、低血糖及透析过程中温度过低、贫血、低蛋白血症等因素有关。结论采取有效的护理干预，对透析患者有针对性的进行健康宣教，可使低血压发生率明显下降。

【关键词】糖尿病肾病;血液透析;低血压;护理干预

【中图分类号】R 473.5

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2545－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.051

收稿日期:(2015－01－10)

作者单位: 050011河北省石家庄第三医院神经外科

我国慢性肾脏病的发病率已达到10.8%以上，而血液透析是治疗终末期肾脏病的重要手段之一，在此期糖尿病肾病患者已超过33%以上，透析中低血压发生是维持性血液透析患者最常见的急性并发症之一，发生率高达20%～30%。一旦发生低血压，不仅影响患者血液透析的正常进行，使血液透析的充分性下降，增加护理工作量［1，2］，严重者可使患者的心脏的血流动力学发生改变，危及患者生命。糖尿病肾病是一种常见的多发性微血管病变，可以使患者出现肾功能不全，如果不能有效治疗则发展为尿毒症［3，4］。随着人们生活水平及血液净化技术的提高，糖尿病肾病最终发展为尿毒症者日渐增多，发生低血压的风险更为严重。据文献报道，糖尿病肾病患者血液透析过程中低血压发生率高达25%～50%水平［5］，一旦发生低血压，不仅给患者带来身心痛苦，而且因并发心律失常、血管通路血栓形成等严重并发症，甚至威胁患者生命安全［6］。我科对糖尿病肾病透析患者，通过在血液透析过程中的血压变化进行检测分析，采取有效地护理干预，进行持续健康宣教，增加患者的依从性，控制患者透析间期的体重增长，对患者在透析中的进食时间进行干预，改变透析液及透析温度等，使低血压的发生明显降低。

1　资料与方法

1.1一般资料选取自2010年7月至2013年6月在我科血液透析室进行透析的患者，均为病情相对稳定的持续性透析的糖尿病肾病患者26例，其中男14例，女12例;年龄在45～76岁，平均58岁;文化程度为小学以上，均有不同程度的高血压，应用降压药物及降糖药物。在治疗期间患者有2例因脑血管意外死亡，心肌梗死死亡2例，肺栓塞死亡1例，消化道大出血死亡1例，目前在院透析患者20例，透析时间为5～36个月，共透析5 460例次。

1.2方法全部使用德国费森尤斯4 008 S血液透析机，一次性F6HPS透析器，每周透析2～3次，每次时间为4～5 h，使用碳酸氢钠透析液，其中钠浓度为135～145mmol/L，温度为36～37℃，200～280ml/min的血流速，透析液流量为500ml/min，抗凝采用全身肝素化，有出血倾向者为无肝素化透析。患者透析前停用降压及降糖药物，调整超滤速度，使患者在透析过程中每小时每公斤体重脱水量相同，记录透析0 h、1 h、2 h、3 h、4 h时前臂血压，判断透析低血压标准为，透析过程中患者收缩压较透析前降低20mm Hg或降低至100mm Hg以下，伴或不伴有低血压症状均称为症状性低血压［2］。

2　结果

26例患者均采用上述方法进行透析，定时测量血压，同时观察患者有无头疼、头晕、眩晕、出冷汗、眼花、视力模糊、意识障碍等低血压症状，结果5 460例次透析共发生低血压1 552例次，低血压发生率为28.4%。

3　护理

虽然血液净化技术不断提高，但是低血压的发生率仍然比较高，反复发生的低血压患者容易并发心、脑血管疾病，严重威胁透析患者的生存质量［6］。本组资料显示低血压发生率为28.4%，与文献报道［5］相似。

3.1糖尿病肾病发生低血压的原因(1)超滤量和超滤率过大(透析间期患者体重增加大于5%)，使组织间液对血管不能及时再充盈，致使短时间内血容量下降［7］，因糖尿病肾病患者多伴有广泛的血管病变及

植物神经变性，使血管顺应性降低，神经调节功能下降，进而血压调节反射功能降低［9］，故易发生低血压。(2)糖尿病肾病患者有一部分(本组8例)使用胰岛素治疗，而这些外源性胰岛素在透析时不能有效清除，但是在血液透析过程中易丢失葡萄糖或使用无糖透析液，透析后使胰岛素受体活性增强，导致低血糖，使得低血压发生率增高。(3)透析液温度过高使得患者静脉及小动脉扩张，导致患者机体血压下降。(4)使用低钠透析液，当血清钠浓度高于透析液钠浓度时，外周的组织内液体相对于经过透析器返回机体的血液是高张的，为了保持渗透压的平衡，水分就会从血管内转移至组织间隙，造成机体的血容量在短期内急剧下降，从而导致低血压。(5)透析后期患者进食，可兴奋胃肠道迷走神经，使胃肠道分泌大量消化液，腹腔脏器血管扩张，血液在消化系统再分布，导致血管容量与循环血量的比例失调，从而使有效循环血量减少，回心血量减少，心输出量减少，导致低血压［10］。(6)患者严重贫血或低蛋白血症等营养不良。

3.2护理干预针对上述因素，我们在对糖尿病肾病患者透析过程中，采取相应的护理干预，可有效预防低血压的发生。(1)准确评估患者整体状况，确定理想的干体重，干体重是排出机体多余水分的理想体重，透析间期患者体重增加不超过干体重的5%，对于糖尿病肾病患者特别是老年患者，要根据患者在透析前、中、后的机体状况及临床表现，确定干体重。在调整患者干体重时不要过快，避免短时间调整干体重引起低血压。选择合适的超滤量和超滤率是防止低血压的关键［12］。(2)采用序贯钠透析，避免使用低钠透析液，由高到低依次递减透析液浓度，透析开始时钠浓度为145mmol/L，以提高血浆渗透压，有效维持患者血压，透析2 h后可将透析液钠浓度降到135～140mmol/L，在此期间若患者口渴，可嘱患者漱口，减轻此症状，要避免患者口渴饮水而致体重增多。(3)采用个体化透析治疗，对糖尿病肾病透析患者选择低温透析治疗，我们将透析液温度调节为35～36℃，这样可使透析液与血液进行交换时，体外血液温度下降，血液回流到体内时使血管内的血液温度降低，刺激机体分泌儿茶酚胺，使周围血管收缩而升压。(4)对于糖尿病肾病患者在透析过程中，由于采用的是无糖透析液，同时在透析中会丢失20～30 g葡萄糖，从而容易引起低血糖、低血压的发生，在本组资料中，我们给予个性化指导，一般建议患者在透析开始2 h后进食少许或少量糖果，一般以干食为主，可有效避免糖尿病肾病患者出现低血糖，从而降低血压的发生率，同时进餐后还有2 h透析，在此时间内，不仅使进餐的部分水分和毒素及时清除，同时进餐后的水分和营养物质还可以有效地补充血容量，从而稳定患者血压。如果患者出现疲乏、无力、头晕、出冷汗等反应时，应立即给予50%葡萄糖液缓慢静滴以缓解症状。(5)对于糖尿病肾病基础血压偏低者，我们在进行血液透析开始时，先控制动脉血的引出速度，缓慢引血一般以80ml/min的速度，同时严密观察患者血压的变化，根据患者血压情况逐渐增加血流量［12］。(6)饮食干预，对于糖尿病肾病患者进行饮食护理可使患者的血糖得到有效的控制，使患者的营养状况得到良好的维持或改善，一般饮食要依患者的体重、血糖及活动情况综合考虑，摄入的优质蛋白质要依患者的肾功能及透析状况为依据，摄入适量的钠盐，减少食物中钾、磷的摄入。同时糖尿病肾病患者，要及时补充B族维生素、铁、锌等，对于血红蛋白低于8 g/L，可皮下注射促红细胞生成素3 000 U，每周2～3次，血红蛋白达到10 g/L，可根据患者自身情况给予维持量。同时及时补充肉毒碱，对于缺乏肉毒碱糖尿病肾病患者，一般在血液透析结束前10min时给予左旋卡尼1 g，静脉推注，疗程一般3个月，这样不仅可改善患者的整体状况，增加患者的抵抗力，同时也可有效降低低血压的发生。(7)对透析患者，做好心理护理，因为糖尿病肾病患者长期受疾病的折磨，生理、心理上都受到很大的伤害，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，作为我们护理人员不仅要在生活上尽可能给予点点滴滴的帮助，给予相关护理指导，而且要在心理上关爱患者，使患者能感受到血液净化技术的进步，感受到医护人员、亲人对他们的关心与支持，从而使患者在感情及情绪上获得保持良好的寄托及支持，使患者治疗疾病的信心增强［13］，处于一种愉快的心理状态，正确认识自己的疾病、治疗、护理和健康方式的重要性，积极配合我们治疗，避免各种因素的影响，使血压控制在理想水平。

综上所述，糖尿病肾病患者在血液透析过程中发生低血压，严重影响此类透析患者的生存质量及生存率，因此降低糖尿病肾病患者血液透析中低血压的发生就尤为重要，尽管在血液透析中引起低血压因素很多，但主要是血液透析超滤率超过血浆再灌注率导致血容量减少，只要我们采取相应的护理干预，加强健康教育，合理设置超滤量及干体重，合理饮食，合理进食时间，限制水、钠的摄入，增加患者的依从性，避免低血糖发生及透析中温度过低、改善患者的营养状况如避免或及时纠正贫血、低蛋白血症，采用个性化的透析治疗，合理控制干体重，在透析过程医护人员加强巡视，

密切监视患者生命体征及意识状况，以预防低血压发生，减轻低血压症状，提高透析患者的安全性及舒适度，从而使患者的生活质量提高，延长患者的生命。

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