胸腔镜辅助Nuss手术微创矫治漏斗胸的手术配合

高 华，李 云，李莹嘉，张 琨，张吉蓉

（兰州大学第二医院/兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730030）

胸腔镜辅助Nuss手术微创矫治漏斗胸的手术配合

高 华，李 云，李莹嘉，张 琨，张吉蓉

（兰州大学第二医院/兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730030）

目的总结Nuss手术微创矫治漏斗胸的手术配合要点。方法 回顾性分析2009年9月至2013年3月胸腔镜辅助Nuss手术治疗39例漏斗胸的手术配合情况及护理体会。结果 术中发生肋间肌撕裂1例，其余均顺利完成，历时35～98m in，平均（ 63.6±19.3） m in；术中出血 5～95m l，平均（ 28.1±10.9） m l。 术后发生气胸 1例（ 2.6%）、胸腔积液 1例（ 2.6%）、肺部感染2例（5.1%），术后早期并发症发生率为10.3%。住院时间6～12 d，平均（7.6±1.1）d。患者均获随访，1例术后持续胸背疼痛，2个月后自行缓解；无持续性疼痛者，无支撑钢板移位。5例于术后2～3年取出支撑钢板，畸形和临床症状均无复发。按Nuss标准评估矫形效果，优秀30例（76.9%）、良好5例（12.8%）、中等4例（10.3%），优良率达89.7%。结论 胸腔镜辅助Nuss手术矫治漏斗胸创伤小、操作简单、术后恢复快、矫形效果满意。护士充分的术前准备、默契的术中配合、严格的无菌操作，是确保手术成功的重要环节。

胸腔镜；Nuss手术；漏斗胸；微创外科；手术配合

漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗状的一种前胸壁畸形，由先天性发育异常所致，属渐进性病变，出生时可能已存在，但往往在几个月甚至几年后因症状愈来愈明显而被发现。轻微的漏斗胸无特殊不适，畸形严重者影响胸廓发育和心肺功能，导致性格、心理障碍，严重影响患者身心健康[1]，手术是唯一有效的治疗方法。传统术式需分离切断肋间肌和前胸壁肌肉、切除部分肋软骨或胸骨截骨，手术创伤大，前胸大切口影响美观，且术后复发率较高。2009年9月至2013年3月我院在胸腔镜辅助下行Nuss手术微创矫治漏斗胸39例，均取得良好效果，现对手术配合体会总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组共39例患者，男31例，女8例，年龄3～23岁，平均（9.5±5.1）岁，Ravitch术后3年复发1例。28例（71.8%）有自觉症状，如反复呼吸道感染、活动量较同龄人明显降低、运动后气促、抑郁及孤独感等；其余患者因胸壁畸形入院。所有患者入院均行ECG、肺功能检查，胸部正侧位X线片及CT扫描三维重建，评定心肺受压程度，测量Haller指数（3.3～51.1）。依据曾骐等[2]的漏斗胸简化Park分型标准分为：对称型28例，偏心型8例，不均衡型3例。

1.2 手术方法[3]

采用美国Walter Lorenz公司生产的支撑钢板和固定翼，气管插管全麻下手术。在漏斗胸凹陷最低点做标记，以此作为支撑钢板通过平面，在此平面标记两侧漏斗嵴最高点，并选择肋间隙标记钢板的进胸点、出胸点和两侧胸壁切口。测量选择合适的支撑钢板。用折弯器将钢板塑形成弓状，弧度与预设矫正高度一致。在预设的两侧胸壁切口平面腋中线各作约2 cm横切口，胸壁肌层下潜行分离达同侧漏斗嵴最高点标记处。经右侧置入胸腔镜监视，将Lorenz引导器沿胸壁肌层下由预先标记的进胸点肋间隙刺入胸腔，紧贴胸骨分离胸骨后间隙，通过胸骨后预定支撑点，越过前纵隔到达同一水平左侧胸壁预先标记的出胸点刺出，经胸壁肌层下引出左侧切口。抬举胸骨，将钢板连到引导器上，退出引导器同时牵拉钢板弓形向后穿过胸骨后隧道。定位后将钢板翻转180°，使其弓形向前支撑于胸骨后，将凹陷的胸廓撑起达到预期矫治形状。左侧钢板套入固定翼并用钢丝将两者固定，但不与胸壁固定；右侧钢板与肋骨用钢丝固定两道。冲洗手术切口，膨肺后关胸。

1.3 手术配合与护理

1.3.1 术前准备 （1）术前访视：手术室护士术前一天到病房访视患者、阅读病例，结合视频动画向患者及家属讲解手术的必要性、Nuss手术的优点和过程以及围手术期注意事项，介绍以往成功病例，做好患者的心理护理，减轻其心理负担，使患者树立信心，保证手术顺利进行。

（2）仪器、物品和器械准备：①一般器械：常规开胸器械包、敷料包、缝线、高频电刀、钢丝、胸腔引流管；②电视胸腔镜一套及胸腔镜手术器械；③Nuss手术器械：支撑钢板、固定翼、折弯器、引导器、翻板器等。

1.3.2 术中配合（1）巡回护士配合要点：①检查物品及各种仪器设备，确保在完好备用状态。②热情接待患者，严格执行查对制度，建立通畅的外周静脉通道，协助麻醉医师做好诱导气管插管全麻。③协助器械护士开台，与器械护士共同清点手术物品，并做好记录。④协助术者再次测量、选择合适的支撑钢板，标记支撑钢板进胸、出胸点以及胸壁切口。⑤患者取仰卧位，双上肢外展，胸背部垫高暴露前胸，并保持床单位平整。⑥手术开始后密切观察手术进程及患者生命体征变化，随时做好抢救准备，并监督手术人员无菌操作。⑦手术结束清点器械物品。

（2）器械护士配合要点：①器械护士温习手术流程，检查器械物品准备是否齐全，提前20min洗手上台，与巡回护士清点器械和敷料，确认支撑钢板型号，如有遗漏及时补充。②配合术者消毒铺巾。③严格无菌操作，保持手术区及无菌台清洁、整齐、干燥。④协助术者用折弯器塑形支撑钢板。⑤递手术刀，术者在预设的两侧胸壁切口处各切约2 cm横切口；递分离钳，术者沿胸壁肌层下潜行分离达同侧进胸或出胸点。⑥右侧切口置入胸腔镜监视，当术者用引导器建立胸骨后隧道时紧盯胸腔镜显示屏，密切关注操作情况。⑦将支撑钢板通过胸腔引流管与引导器相连，退出引导器同时牵拉支撑钢板穿过胸骨后隧道。递翻板器，术者将支撑钢板翻转180°，使其弓形向前支撑于胸骨后。⑧于支撑钢板左侧安装固定翼，并用钢丝将两者固定，右侧钢板与肋骨绕钢丝固定两道。⑨手术结束前检查有无出血、漏气，清点器械物品无误后方可关胸。

1.3.3 术后护理 器械护士清洗消毒手术器械。巡回护士协助麻醉医师做好麻醉复苏。患者麻醉尚未清醒时应由专人守护，取平卧位，头偏向一侧。待患者意识、自主呼吸及肌力恢复，生命体征平稳后，协助拔管，患者麻醉完全清醒后送回病房，向病房护士详细交待术中情况。Nuss手术使用的支撑钢板为一次性植入物，应按一次性植入物管理条例严格把关，并做好植入物登记工作。

2 结果

2.1 手术结果

本组术中发生肋间肌撕裂1例，其余均顺利完成手术。对称型采用弓状支撑钢板；偏心型弯制非对称型支撑钢板；不均衡型弯制不均衡双弧弓状支撑钢板；广泛凹陷或凹陷非常严重的应用双支撑钢板；Ravitch术后复发病例同时行局部截骨。术后发生气胸1例、胸腔积液1例、肺部感染2例，术后早期并发症发生率为10.3%。本组患者均获随访，随访时间3～39月，平均（22.5±11.6）月，1例术后持续胸背疼痛，未作特殊止痛处理，两个月后疼痛自行缓解；无持续性疼痛患者，无支撑钢板移位发生。5例于术后2～3年取出支撑钢板，畸形和临床症状均无复发。

2.2 护理结果

本组均顺利完成手术配合，历时35～98 min，平均（63.6±19.3） min，术中出血 5～95m l，平均（ 28.1±10.9） m l，术中无护理并发症发生。患者均顺利出院，住院时间6～12 d，平均（7.6±1.1）d。按Nuss等[4]的标准评估矫形效果，优秀30例（76.9%）、良好5例（12.8%）、中等4例（10.3%），优良率达89.7%。

3 讨论

3.1 Nuss手术的优点

1998 年，Nuss等[4]报道了42例不截骨微创治疗漏斗胸的临床经验，该技术被称为Nuss手术。Nuss手术切口小而且隐蔽，手术时间短、出血少、恢复快，不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需切除肋软骨或胸骨，并且可以长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性，被称为胸壁畸形矫治手术的革命。Redlinger等[5]报道应用Nuss手术矫治传统漏斗胸矫治术后复发患者100例，优良率达95%，说明传统漏斗胸矫治术后复发的患者行Nuss手术仍可取得良好的临床效果，为这些患者提供了一个很好的选择。由于Nuss手术创伤小、方法简单、效果显著，迅速被世界各国医生和患者接受。

3.2 Nuss术后并发症

Nuss术后并发症包括气胸、胸腔积液、出血、肺不张、感染、心包损伤、心脏损伤及支撑钢板移位等。Aristotle等[6]总结了1 949例Nuss手术，无手术死亡，并发症发生率为15.4%，最常见的并发症是支撑钢板相关不良事件和气胸，其他依次为：伤口感染、肺部并发症、心包积液和血胸。文献报道，Nuss手术后感染发生率为1.0%～6.8%，Shin等[7]报告863例Nuss手术后并发感染13例（1.5%），支撑钢板相关感染6例（0.7%），其中3例因反复感染必须提前取出钢板。本组术后早期并发症发生率为10.3%，与文献报道一致。Nuss手术最常见的复发原因是支撑钢板移位[3]，包括向后滑脱、上下旋转和左右移位。我们常规将左侧钢板只与固定翼固定，而不与胸壁固定，既可防止上下旋转和向后滑脱移位，又可避免绕肋缝合时误伤心肺；右侧钢板采用自制的绕肋引线钩与邻近的两根肋骨分别用钢丝绕肋固定。这样，既妥善固定了支撑钢板，又避免了对胸廓的束缚。39例中没有支撑钢板移位发生。

3.3 手术配合体会

护理配合是手术成功的重要因素[8，9]。漏斗胸病因尚不十分明确，可能与遗传因素有关。畸形随着患者年龄的增长而加重，对患者的生理、心理影响日趋明显，因此，做好术前访视、心理护理很重要。术前访视是手术护理的开端，对于手术的顺利实施具有不容忽视的作用。巡回护士应在手术前一天访视患者，认真阅读病例，评估患者手术耐受力，并以高度的责任心、良好的服务态度，做好患者的心理护理。由于体形异常，漏斗胸患者常性格内向、情绪低落、自卑，不愿与人交往，所以对其更应耐心和细心，用温暖的语言鼓励、感染患者，建立良好的护患关系。对于儿童患者应给予拥抱、抚触，与之游戏；青春期或成年患者思想顾虑较重，主要表现在对手术、麻醉的恐惧，担心手术矫形效果以及手术对学习、生活的影响。结合患者病情，护士可与之探讨治疗方法，介绍手术步骤及矫治效果，纠正其不良情绪，消除其惶恐心理，鼓励其树立治愈信心，使患者及其家属积极主动地配合手术，保证手术顺利进行。

物品和器械的准备充分与否直接关系到手术能否顺利进行，手术前一天应提早备齐各种型号的支撑钢板。术中巡回护士和器械护士的配合质量决定手术质量。器械护士必须熟悉手术步骤，掌握器械用途，做到主动准确、快捷有序。巡回护士必须掌握各种仪器性能、操作规程、正常参数，手术前做好预检工作，保证手术顺利进行。患者取仰卧双上肢外展体位，外展角度80°～90°，应避免过分外展损伤臂丛神经；下肢伸直处于功能位，避免接触金属物造成电灼伤。术中要特别注意胸腔内手术情况，特别是胸骨凹陷严重的病例，当引导器进入胸腔，穿过胸骨后、心包前时，易发生胸腔内出血、心包甚至心脏损伤，一旦发生意外情况，应及时、准确地将手术器械递至术者手中。支撑钢板为一次性植入物，要严格执行无菌操作，避免因钢板污染而导致的感染。对于复杂漏斗胸患者，经常需要弯制个性化的支撑钢板，有时需放置双钢板，所以在递支撑钢板时一定要与术者核对支撑钢板的左右顺序和型号。支撑钢板及固定器均为一次性植入物，应严格执行一次性植入物管理条例，规范消毒灭菌，并做好合格证、条形码的粘贴保存和登记工作。胸腔镜器械昂贵精密，必须严格按照内镜清洗消毒技术操作规范清洗，由专人负责管理，发现损坏及时维修，这也是保证手术高效和成功的必要条件。

4 小结

随着Nuss手术的广泛开展，手术方法不断得到改进，手术指征不断放宽，远期临床效果及患者满意度也在不断提高[10，11]。我们深切感到Nuss手术切口小而隐蔽、操作简单、术后恢复快，矫形效果满意；而护士充分的术前准备、默契的术中配合、严格的无菌操作，是确保手术成功的重要环节。

[1]Ji Y，Liu W Y，Chen SY，et al.Assessment of psychosocial functioning and its risk factors in children with pectus excavatum[J].Health Qual Life Outcomes， 2011，9（ 1）：28-35.

[2]曾骐，张娜，陈诚豪，等.漏斗胸的分型和微创Nuss手术[J].中华外科杂志，2008，46（ 15）：1160-1162.

[3]李斌，张建华，苟云久，等.胸腔镜辅助下Nuss手术微创矫治漏斗胸的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（ 5）：599-602.

[4]Nuss D， Kelly R E， Croitoru D P， et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].JPediatr Surg，1998，33（ 4）：545-552.

[5]Redlinger R E，Kelly R E，Nuss D，et al.One hundred patients with recurrent pectus excavatum repaired via theminimally invasive Nuss technique-effective in most regardless of initial operative approach[J].JPediatr Surg，2011，46（ 6）：1177-1781.

[6]Aristotle D P，Thanos A.Peri-operative data on the Nuss procedure in children with pectus excavatum:independent survey of the first 20 years'data[J].JCardiothorac Surg， 2008，3（ 1） ：40-44.

[7]Shin S， Goretsky M J， Kelly R E， et al.Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients[J].JPediatr Surg， 2007， 42（ 1）：87-92.

[8]陈肖和，郎秋月，陈惠南.胸腔镜下漏斗胸矫治术的手术配合[J].实用医学杂志，2012，28（ 9）：1560-1561.

[9]欧竹君.Nuss手术治疗漏斗胸病人的护理与健康教育[J].中华现代护理杂志，2009，15（ 24） ：2392-2394.

[10]Kelly R E，Goretsky M J，Obermeyer R，et al.Twenty-one years of experiencewithminimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients[J].Ann Surg， 2010，252（ 6）：1072-1081.

[11]陈诚豪，曾骐，张北叶，等.Nuss手术治疗漏斗胸对胸廓的影响[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（ 12）：743-746.

R683.1

B

1671-1246（2015）15-0154-03