颅内压监测仪在神经外科术后患者中的应用

何 燕，郭洁清，古巧芳

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510058）

颅内压监测仪在神经外科术后患者中的应用

何 燕，郭洁清，古巧芳

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510058）

对50例颅内肿瘤术后患者使用颅内压（ICP）监测仪进行持续颅内压监测，及时发现病情变化，采取相应治疗措施，抓住最佳抢救时机，取得较好疗效。持续颅内压监测有助于指导诊断和用药，减轻药物对患者肾脏的损伤、提高脱水剂疗效。

颅内压监测;神经外科;护理

颅内压（ICP）增高是颅内疾病或颅内继发性病变的一种反映，如不能及时发现并采取有效的治疗措施，则可能导致严重后果，甚至危及生命。在临床工作中，单纯依靠观察神经系统症状或CT、MRI影像学资料判断ICP是否增高，很难了解ICP的实际水平，故采用ICP监测有利于早期发现和及时处理ICP增高，提高疗效。颅内压监测是利用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法。自1951年Guillaume和1960年Lundberg先后将ICP监测技术用于神经外科以来，已被广大临床工作者所接受、完善与发展。目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法[1]，也是观察颅脑疾病患者病情变化、判断手术时机、指导临床用药和评估预后的必备手段之一[2]。2011年10月至2012年10月我院神经外科收治50例颅内肿瘤患者，术后进行ICP监测，取得良好效果，现将应用及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

50例颅内肿瘤患者，术后进行ICP监测，男30例，女20例，年龄最大70岁 ，最小3岁，平均45.5岁，其中听神经瘤12例，脑膜瘤20例，动脉瘤8例，胶质瘤8例，脑室肿瘤2例。

1.2 方法

（1）采用美国强生公司生产的Codman ICPExpress颅内监护仪，该仪器由主机和光电感应器组成，通过置入患者硬膜外、硬膜下腔、蛛网膜下腔及脑室内的内径1mm的传感器探头，将颅内压显示在监护仪上，一般在开颅后直接将探头置入。实施监测前对仪器功能进行检测，保证仪器运行良好。每次监测前均预先调试，选择适当的报警值，连续观察与记录ICP指数。

（2）脑室内监测。是目前临床上最常用的方法，也是ICP监测的金标准[3]。将含有光导纤维探头的导管一端放置在侧脑室，另一端连接压力传感器进行测量。该方法简便、直接、客观、准确，便于检测零点漂移。缺点是当ICP增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，脑室穿刺及置管较困难，且置管超过5 d感染几率大大增加。

（3）硬膜外或硬膜下监测。硬膜下监测系统在开颅手术时置入，硬膜外监测采用微型扣式换能器，将探头放在硬膜外，损伤小，用骨钻钻通颅骨内外板即可。硬膜外监测因探头放置在硬膜外，保证了硬脑膜的完整性而降低颅内感染的风险，但是如果传感器探头与硬脑膜接触不均匀则可能影响压力测定的准确性[4]。与脑室内监测比较，硬膜下或硬膜外监测具有感染、癫痫和出血发生率低，放置时间长等优点。

（4）蛛网膜下腔监测。对颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔，蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过螺栓传递到压力换能器。此方法操作简便，对脑组织无明显影响。但是感染几率较大，螺栓易因松动或破碎屑堵塞而致读数低[5]。

1.3 ICP监测标准

正 常∶5～15 mmHg； 轻 度 增 高∶16～20 mmHg； 中 度 增 高 ：21～40 mmHg；重度增高∶＞40 mmHg[6]。 一般将压力＞20 mmHg并持续15min以上作为降颅压的指标[6]。

2 效果

50例患者术后均监测ICP 3～7 d，平均4 d。2例听神经瘤、2例胶质瘤、3例脑膜瘤、2例动脉瘤患者 ICP波动在 -3～7 mmHg，呈渐进性升高，生命体征平稳。2例脑膜瘤患者ICP持续波动在20～35mmHg，查CT示脑水肿高峰期，给予脱水治疗效果显著。1例听神经瘤患者ICP持续波动在20～35mmHg，1例胶质瘤患者ICP从原来的5～17 mmHg，短时间内迅速升高至20～35mmHg，CT检查示继发性颅内出血，行二次手术清除血肿，预后良好。1例脑膜瘤切除术后患者ICP由-3～4mmHg突然升至12～14mmHg，CT检查示颅内继发性出血，行血肿清除术，恢复良好。1例患者拔除硬膜下引流管后ICP突然从6～13 mmHg下降至1～2mmHg，给予腰大池引流后恢复良好。其余9例听神经瘤、14例脑膜瘤、6例动脉瘤、5例胶质瘤、2例脑室肿瘤患者ICP为5～18mmHg，生命体征平稳，恢复良好。

3 护理

3.1 一般护理

做好患者及其家属的健康宣教工作，介绍ICP监测的目的及重要性，并告知价格，使其配合治疗。妥善固定ICP监测管，躁动患者适当进行四肢保护性约束，以防管道折曲、受压或脱出。本组患者无一例ICP监测探头脱出。取舒适卧位，抬高床头15°～30°，保持床单平整干燥。给予中、低流量吸氧，使血氧饱和度保持在96%～100%，持续24 h无创心电监护。给予高蛋白、高维生素清淡饮食，保证营养和水分的摄入。昏迷或有吞咽困难者，术后2～3 d应遵医嘱留置胃管鼻饲流质饮食。做好口腔护理、皮肤护理，保持大小便通畅。对术后清醒患者应及时向其说明使用ICP监护仪的必要性和安全性，消除紧张情绪，取得患者的配合。保持病房安静，避免噪音、强光等不良刺激。

3.2 确保监护装置正常运行和ICP监测值的准确性

正确连接监测装置，监测前对监护仪进行性能测试，保证各部件正常工作，无机械性误差，减少故障报警。颅内压监护仪应置于平整处，监测前均要校正“0”点。患者一般取平卧位或床头抬高15°～30°。监测小儿颅内压时注意其正常值为3.5～7.5 mmHg，避免错用成人标准判断。同时注意区别因躁动哭闹引起的ICP增高。ICP监测过程中，为了获得准确的监测数据，每1～2 h检查一次监测系统的功能状态，每次监测前均要校准“0”点；监测“0”点参照点一般位于外耳道水平位置，如出现ICP持续负值或不稳定，应检查监护仪各接头是否衔接牢固，有无漏气、漏液等。

3.3 分析ICP负值原因以及数值波动的意义

本组50例患者中，有10例ICP出现负值。原因有：术中放出脑脊液过多；医疗技术水平高、手术精细，术后脑水肿减轻；开颅术后，脑血液循环通路未完全重新建立。10例患者中有5例ICP探头放置在硬膜外，同时术中放置一条硬膜外引流管，硬膜外引流管引流通畅时，因负压作用ICP负值明显，拔管后ICP会有不同程度的升高。占位性肿瘤切除术后，颅内空腔形成，也是造成颅内压负值的另一原因。本组1例脑膜瘤切除术后患者ICP由-3～4 mmHg突然升至12～14mmHg，患者诉有轻微头痛，给予脱水治疗后头痛缓解，颅内压有所下降，4 h后颅内压升至13mmHg并诉有头痛，立即行头颅CT检查示颅内继发性出血，行血肿清除术，术后恢复良好。本例患者虽生命体征平稳、意识清醒，但是ICP从负值及较低水平突然升高10～15 mmHg，瞬间波动范围较大，应告知医生并密切观察患者意识、瞳孔、肌力以及ICP值变化，重视患者主诉。

3.4 密切观察患者的生命体征

ICP变化与生命体征具有联动作用[7]。当ICP升高时，血压随之升高，脉搏慢而有力，呼吸频率及节律改变[8];当ICP下降时，血压随之下降，生命体征相对平稳。应严密观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，便于及时、准确判断病情变化和发展，抓住抢救时机。

3.5 脑脊液漏引起ICP降低

引流管拔除后应注意观察伤口敷料情况，本组1例患者拔除硬膜下引流管后ICP突然从6～13mmHg下降至1～2mmHg，且头部伤口渗出淡黄色脑脊液，遂立即给其头下铺无菌治疗巾预防感染，伤口更换敷料加压包扎，配合医师放置腰大池引流管，之后症状缓解，ICP回升，腰大池引流管放置5 d后拔除。

3.6 密切观察ICP的动态变化

脑水肿高峰期通常为创伤后和术后1～4 d，患者出现不同程度的ICP升高[9]，术后ICP普遍呈渐进式增高。本组2例脑膜瘤患者ICP持续波动在20～35mmHg，意识清楚，瞳孔、肌力良好，生命体征平稳，复查CT示术后脑水肿高峰期，给予静脉滴注20%甘露醇250m l，4次 /日，20%白蛋白 50 ml，Q12h后加用20 mg呋塞米静脉推注，脱水效果明显，取得良好治疗效果。ICP持续增高不降时，常伴有意识、瞳孔、肌力、生命体征改变。本组1例听神经瘤患者ICP持续波动在20～35mmHg，呈嗜睡状态，血压波动在145～160/92～115 mmHg，瞳孔对光反射迟钝，肌力从原来的5级下降到3～4级并诉头痛。给予脱水治疗病情无改善，CT示颅内继发性出血，行血肿清除术，预后良好。除脑水肿外，术后出血也会在短时间内使ICP迅速增高，并且持续不减，伴有意识、瞳孔、生命体征改变，本组1例胶质瘤患者ICP从 5～17 mmHg短时间内增高至 20～35 mmHg，CT示颅内继发性出血。ICP短时间内增高时颅内出血常较凶猛，患者意识很快模糊，瞳孔不对称、对光反射迟钝，肌力变差，予以脱水治疗后瞳孔可恢复对等，应立即行急诊手术清除血肿。在监测ICP过程中尚需注意监测动脉压、中心静脉压以及与ICP相关的生理参数。

3.7 明确ICP增高的颅外因素

ICP升高时，护士必须明确区分是呼吸道阻塞、引流管阻塞，还是躁动、吸痰、翻身、咳嗽、情绪激动等外因所致，同时及时报告医生，采取积极有效的抢救措施。

在监测过程中，发现颅内压升高，患者伴有呼吸困难或呼吸急促，血氧饱和度下降而意识、瞳孔无明显变化时应考虑呼吸道阻塞，需及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅。通过翻身叩击、有效吸痰、提高氧流量均不能使SPO2和ICP恢复正常的，必要时行气管插管或气管切开。

监测期间避免患者躁动，因为躁动会使ICP升高。首先明确导致患者躁动的原因，如尿潴留或排便困难。尿潴留时应留置尿管并使其保持通畅；对于排便困难患者，可使用缓泻剂或开塞露通便，告知患者排便时勿用力。

严密观察引流管通畅情况，准确记录引流液的量及颜色，防止引流管堵塞、扭曲、脱出。如患者ICP持续升高，引流量减少，检查发现引流管堵塞，应通知医生，在无菌操作下用生理盐水冲洗。保证整个引流系统的无菌性，能够预防颅内感染的发生。

颅脑损伤患者由于大量呕吐、误吸易造成呼吸道梗阻，使肺通气、换气功能障碍，加上早期限制水钠摄入、脱水剂的应用，使酸碱平衡紊乱，当PaCO2＞6 kPa时血管扩张，脑血流量增加，导致颅内压升高。

严密观察患者体温变化，因为高热可使ICP增高。术后3 d每4 h测体温一次，并做好记录，术后3 d体温≤38.5℃，考虑为吸收热，若＞38.5℃应给予物理降温或应用抗生素。对因中枢性高热导致ICP持续增高者，采用冬眠亚低温治疗，降温期间应加强皮肤护理，避免冻伤和褥疮。

3.8 预防感染

根据ICP变化调整脱水剂应用时间和剂量，患者ICP连续48～72 h处于正常范围内且病情稳定应尽早拔管，防止感染发生。在监测过程中将预防颅内感染作为护理重点，保持监护及引流装置的全封闭状态，避免漏液，严格无菌操作。术后及时应用抗生素，预防颅内感染。将引流袋放在低于引流口的位置，预防逆行感染。搬动患者前先将引流管关闭以防逆行感染。本组患者最长监测7 d，无一例发生感染。

4 小结

ICP的变化与预后有密切关系，ICP越高，预后越差，ICP增高如不能及时发现和处理，会导致脑灌注压降低、脑代谢障碍，甚至形成脑疝等，难以控制的高ICP病死率达92%～100%，是颅脑损伤死亡的主要原因[6]。神经外科危重症患者多，病情变化快，ICP监测能及时准确反映ICP变化，护理人员可根据ICP监测值结合患者神志、瞳孔及生命体征变化，准确判断和发现患者病情进展，抓住抢救时机避免不良后果发生。

ICP监测是应用脱水利尿剂的良好指标，便于灵活、机动、合理使用甘露醇、呋塞米等脱水利尿药，改变以往定时定量用药习惯，避免治疗的盲目性。 甘露醇是临床常用的降低颅内压的药物，在没有ICP监测之前，神经外科医师一般按常规或凭经验使用脱水剂，经常出现因担心ICP增高而过度使用脱水剂的现象，不仅造成脱水剂滥用，而且易导致一系列并发症发生（如急性肾功能衰竭等）。本组患者ICP波动在负值至15 mmHg时应用甘露醇125ml，Q12h，快速静脉滴注；轻度增高（16～20 mmHg）时，给予甘露醇 125 m l，Q6h，快速静脉滴注；ICP：20～40 mmHg或＞40 mmHg时，遵医嘱给予甘露醇125 m l，Q4h、Q6h或250m l，Q4h静脉滴注，必要时加用地塞米松10mg，Q8h静脉推注或20%白蛋白50m l，Q12h/Q8h，静脉滴注，20mg呋塞米静脉推注。本组2例脑膜瘤患者ICP持续波动在20～35mmHg，为脑水肿高峰期，给予20%甘露醇250 m l，4次/日，静脉滴注20%白蛋白50m l，Q12h后加用20mg呋塞米静脉推注，脱水效果明显，取得良好治疗效果。

ICP对临床用药有非常重要的指导意义，护理人员应同时提高自身理论知识与技术水平，只有善于发现问题、提出问题、解决问题才能收到令人满意的护理成效。

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R651.1

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1671-1246（2015）15-0145-03