输尿管镜下钬激光治疗输尿管肿瘤(附17例报告)

邢媛媛 李宏岩 王志新 孔祥波

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春



论 著

输尿管镜下钬激光治疗输尿管肿瘤(附17例报告)

邢媛媛1李宏岩1王志新1孔祥波1

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130033 长春

目的：探讨输尿管镜下钬激光治疗输尿管肿瘤方法和临床疗效。方法：对17例孤立肾、对侧肾功能受损及不能耐受大手术输尿管肿瘤患者术中采用输尿管镜下钬激光治疗行肿瘤切除术。结果：17例手术均获成功，平均手术时间30 min ，患者均术后第5天拔出导尿管,拔管前行膀胱灌注治疗，住院时间5～7 d，术后随访6个月输尿管局部复发3例，膀胱内复发1例。结论：此手术方法创伤小，并发症少，是治疗孤立肾、对侧肾功能受损及不能耐受大手术的输尿管肿瘤患者的有效手术方法之一。

输尿管镜；钬激光；输尿管肿瘤

输尿管肿瘤的常规治疗方法是将患肾及输尿管同时切除，但对于一些特殊的患者，如：孤立肾、 对侧肾功能受损及不能耐受大手术的患者，采用输尿管镜下微创治疗是近年来一种新的方法，我们2011年1月～2014年9月应用此方法治疗输尿管癌17例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月～2014年9月，我们对17例输尿管肿瘤患者行输尿管镜下钬激光肿瘤切除术，其中男6例，女11例，年龄59～81岁，平均67岁。孤立肾6例，对侧肾功能不全8例， 高龄患者伴有心肺功能异常3例。病史2周～0.5年，有肉眼血尿11例，17例均出现患侧肾积水，9例伴有患侧腰部不适，术前检查B超见患侧肾轻度到中度积水，CT输尿管三维成像显示输尿管下段肿瘤6例，中段8例，上段3例，尿脱落细胞学检查11例阳性，3例术前行输尿管镜检查可见肿瘤，病理证实为低度恶性移行上皮细胞癌，14例术中取病理，术后病理亦证实为低度恶性移行上皮细胞癌。

1.2 手术方法

17例患者均采用硬膜外麻醉，在导丝引导下置入输尿管镜，至肿瘤部位，观察肿瘤大小为 0.3 cm×0.5 cm～0.5 cm×0.8 cm，呈乳头状生长，7例可见有明显的蒂，11例采用钬激光清除肿瘤，基底部电灼，其余6例直接电灼。手术时间20～40 min，术后留置双J管，2例患者术中发现输尿管穿孔，留置双J管后未做其他特殊处理。均于术后第5天拔出导尿管，拔管前给予膀胱灌注化疗1次，术后常规灌注化疗，术后每3个月行膀胱镜检查及CT三维成像检查。

2 结果

17例均一次手术去除肿瘤，术后恢复良好，未出现严重的并发症，术后3个月复查：13例三维成像均未见形态学复发，B超检查肾积水明显缓解，3例患者6个月尿细胞学检查阳性，行输尿管镜复查见肿瘤复发再次行钬激光治疗，1例膀胱内发生肿瘤，再次行膀胱镜下电灼治疗，1年以上未出现复发者9例。

3 讨论

输尿管肿瘤大多数为恶性，良性肿瘤极少。原发性输尿管息肉为输尿管非上皮性良性肿瘤，占原发性输尿管肿瘤的20%[1]。其病因尚不清楚，有报告认为输尿管息肉与先天性、 局部梗阻、 变态反应及损伤有关[2]。由于原发性输尿管癌的复发率比较高，因此输尿管癌的治疗应首选肾及输尿管全长切除术 (包括输尿管膀胱内段 )，对于一些特殊病例如：孤立肾患者、 高龄患者、 不能耐受大手术的患者等可做输尿管部分切除再吻合术，尤其是对于输尿管远端低级别低分期的肿瘤，局部切除的适应证可以放的更宽一些，目前多数学者已经认同这一观点。输尿管肿瘤的诊断中输尿管镜检术及术中的活检，是手术术式选择的最重要的依据[3]。近年来随着腹腔镜技术的发展，一些学者开始应用输尿管镜或经皮肾镜下钬激光或电灼治疗上尿路移行上皮肿瘤，并取得了与部分切除相似的疗效[4]。本组17例患者均为输尿管肿瘤，且多为中下段肿瘤，采用输尿管镜直视下钬激光或电灼治疗，取得了与部分切除相近的效果，在一定时间内明显改善了患者生存质量。

3.1 适应证的选择

1903年就有学者提出了原发性输尿管癌保守治疗的方法，近年来也不断有学者报道输尿管癌全切术后和局部切除术后患者长期生存率相近，尤其是对于远端和恶性程度较低的输尿管肿瘤，保留患侧肾的治疗方法越来越得到专家的认可[5]。一些学者对低级、低期恶性肿瘤行较为保守的治疗方法(经输尿管镜电灼或激光治疗)并取得良好的效果[6]，但对于输尿管恶性肿瘤是否采用根治手术仍有不同观点。Seamen等[7]认为只有在对侧肾功能不全、 孤立肾或双侧肾肿瘤时考虑保守术式。但是，肿瘤分化程度及浸润深度是决定预后的主要因素，而低级、 低期的肿瘤预后与治疗的术式无明显关系[8]。腔镜下局部处理肿瘤，作为创伤更小的处理方式其适应证的选择应更加严格，一般选择对侧肾功能受损的患者或全身其他疾病不能耐受手术者，肿瘤本身大小不超过1.0 cm，直径小于输尿管管径的一半。本组17例患者均符合上述适应证。

3.2 局部处理

腔镜下对于肿瘤的局部处理要视肿瘤的情况而定，对于蒂比较明显的肿瘤可用钬激光切除，根部用电灼处理，对于无蒂或不明显肿瘤可直接用钬激光处理，手术时间不宜过长，一般控制在30 min以内为佳，术后常规留置输尿管支架管。

3.3 术后随访

尿路上皮癌术后的复发率高达25%～40%，且复发后肿瘤分期有进展的可能，因此，腔镜下治疗输尿管肿瘤，术后要建立严格的随访制度，除常规的下尿路检查以外，要定期对上尿路情况进行CT三维成像、 磁共振水成像及输尿管镜等检查，发现肿瘤复发时可及时再次行腔内处理或改行其他方法。本组患者有3例输尿管内复发，1例膀胱内复发，再次行腔内治疗。无论肿瘤复发与否膀胱灌注化疗应常规进行。

输尿管镜对输尿管肿瘤的诊断直观、 确切，可作为确诊手段。对于良性肿瘤、 早期或恶性程度低及不适宜开放手术治疗的输尿管恶性肿瘤，输尿管镜是一项安全、有效的治疗方法。

[1]Tato Rodreguez J, Lema Grille J, Cimadevila Garcia A, et al. A fibro-epithelial polyp of the ureter. A report of 2 new cases. ActasUrol Esp, 1997,21(4):420-425.

[2]Camacho García C, Martín Betancort D, Díazlglesia JM, et al. A fibroepithelial myxlid polyp of the renal pelvis in a patient with horseshoe kidneys. Apropos a case. Actas Urol Eps, 1999, 23(7):609-612.

[3]汪清,王胜军,王健,等.原发性输尿管肿瘤的诊断和治疗(附11例报告).中国内镜杂志,2004,10(2):95-96.

[4]庄红雨,姜永光.输尿管镜 Nd:YAG激光治疗早期输尿管癌附5例报告.中国激光医学杂志, 2008,17(2):179-181.

[5]Azda S, Johannes J, Cox M, et al. Current patterns in urologic management of upper tract transitional cell carcinoma. J Endourol, 2005,19(3):366-371.

[6]Elliott DS, Blute ML, Patterson DE, et al. Long-term follow-up of endoscopically treated upper urinary tract transitional cell carcinoma. Urology, 1996,47(6):819-826.

[7]Seaman EK, Slawin KM, Benson MC. Treatment options for upper tract transitional-cell carcinoma. Urol Clin North Am, 1993,20(2):349-353.

[8]杨延明,梅骅.原发性输尿管肿瘤的诊断与治疗进展.中华泌尿外科杂志,1991,12(4):311-313.

Treatment of ureter tumor by holmium laser under ureteroscopy (17 cases report)

XingYuanyuan1LiHongyan1WangZhixin1KongXiangbo1

(1Department of Urology, Chian-Japan Union Hospital of Jilin University , Jilin 130033, China)

Li Hongyan, lihongyan006@163.com

Objective: To study the afficacy of holmium laser in the treatment of urethral tumor under ureteroscopy. Methods: 17 patients with solitary kidney or those who cannot tolerate radical nephroureterectomy, received holmium laser resection of the ureter tumor under ureteroscopy. Results: The surgical treatment were successful in all cases, with an average operation time of 30 min. The catheter was retained with an average time of 5 d, and the mean hospital stay ranges between 5 and 7 d. During 6 months follow-up after operation, local recurrence occured in 3 patients, and bladder tumor occured in 1 case. Conclusions: Holmium laser resection of the ureter tumor under ureteroscopy is a minimally invasive method with less complications. It can be regarded as an effective method during treating patients who have solitary kidney and cannot tolerate the radical procedure.

ureteroscopy; holmium laser; ureteral tumor

李宏岩，lihongyan006@163.com

2015-09-19

R699.2

A

2095-5146(2015)06-364-02