电子输尿管软镜钬激光碎石治疗孤立肾结石的临床观察

钱冲 刘成倍 周泽光 徐伟

1玉林市第一人民医院泌尿外科 537000 广西玉林



论 著

电子输尿管软镜钬激光碎石治疗孤立肾结石的临床观察

钱冲1刘成倍1周泽光1徐伟1

1玉林市第一人民医院泌尿外科 537000 广西玉林

目的：探讨电子输尿管软镜钬激光碎石处理孤立肾结石的临床效果。方法：2013年1月～2015年6月共收治孤立性肾结石患者107例，用数字表方法对其进行分组处理，53例患者运用微创经皮肾镜取石术(MPCNL组)进行治疗；54例患者采用电子输尿管软镜钬激光碎石术(软镜组)进行治疗，对比上述两组患者的临床治疗效果。结果：术后4周常规行泌尿系平片(KUB)或双肾CT平扫检查，评估结石排净率。残留结石直径≥4 mm为有临床意义的结石残留。软镜组清石率87.0%，MPCNL组清石率90.6%，两组比较差异无统计学意义；但出血量软镜组明显少于MPCNL组。结论：采用电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立性肾结石，有创伤小、术后并发症少、恢复快等优势，值得推广。

电子输尿管软镜；孤立性肾结石；微创经皮肾镜取石术

孤立性肾结石在泌尿外科较为常见，孤立肾并发肾结石易引起尿路梗阻，由于无对侧肾代偿，梗阻后易导致急性肾功能衰竭。对于孤立性肾结石的治疗以保护患者肾实质与肾功能为基本前提，并在上述的基础上彻底清除结石[1]。为了进一步分析治疗孤立性肾结石的有效方式，我们运用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)和电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾患者并开展本次研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我们于2013年1月～2015年6月共收治孤立性肾结石患者107例，其中男77例，女30例，年龄18～67岁，平均(37.3±5.1)岁。肾结石患者75例，输尿管上段结石32例；患者的结石直径为18～22 mm。运用数字表法将本组患者进行分组，MPCNL组53例患者中，男36例，女17例，平均年龄(38.1±4.4)岁，平均结石大小(20.1±1.8)mm；软镜组54例患者中，男41例，女13例，平均年龄(36.4±5.2)岁，平均结石大小(19.7±2.1)mm。MPCNL组与软镜组患者的临床资料，包括其性别、年龄、病程以及病情程度等比较，均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

长径小于2.2 cm 的输尿管上段结石或肾结石，肾盂、肾盏无明显扩张；孤立肾主要是指先天性的孤立肾、对侧肾切除或对侧肾肾小球滤过率GFR<10 ml/min等。

1.3 手术方法

MPCNL组：患者进行连续硬外麻醉后进行逆行插管F7输尿管导管，改俯卧位重新消毒铺巾。往F7输尿管导管注水造成人工肾积水，选取患者第12肋下、腋后线与肩胛旁线之间的区域为穿刺点，在B超引导下，运用G18穿刺针对患者的肾盏进行穿刺，再将斑马导丝导入。给予筋膜扩张器扩张，从F4逐渐递增，直到其扩张至F16为止。运用高压灌注泵灌注生理盐水，以保障手术视野的清晰。运用气压弹道碎石机或钬激光等粉碎患者肾结石或输尿管上段结石，冲出或夹出碎石。

软镜组：全麻下患者取截石位，先用F8/9.8Wolf输尿管硬镜探查患侧输尿管开口，上镜输尿管直至肾盂，放置斑马导丝退镜，沿斑马导丝逆行插入COOK牌F12/14输尿管软镜鞘(女性选用鞘长度35 cm，男性45 cm或35 cm)，退出扩张器内芯，保留外鞘及斑马导丝，沿导丝置入KARL STORZ电子输尿管软镜进入输尿管，逆行进入肾盂后，观察肾盂及肾盏，确定结石位置及数量。经软镜工作通置入科医人钬激光200 μm超软光纤，功率选择在0.4～1.0 J、15～40 Hz范围，以表面蚕食方法将结石完全粉碎至2 mm以内，之后用网石篮套出结石送分析，所有患者术后常规留置双J管4周。

1.4 统计学处理

运用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，采用t检验和χ2检验进行组间数据差异性检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后4周常规行泌尿系平片(KUB)或泌尿系CT平扫检查，评估术后清石率。残留结石最大直径≥4 mm为有临床意义的结石残留。MPCNL组中治疗有效48例，有效率90.6%(48/53)，软镜组治疗有效47例，有效率87.0%(47/54)，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。MPCNL组术中出血量(220±56)ml，软镜组术中出血(14.0±5.5)ml，术中出血量软镜组明显少于MPCNL组，差异有统计学意义(P<0.05)。MPCNL组手术时间(65.4±8.2)min，软镜手术时间(60.1±4.9)min，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

孤立肾主要是指先天性的孤立肾、对侧肾切除或对侧肾肾小球滤过率GFR<10 ml/min等。原发性孤立肾发病率在新生儿中为1/1 000～1/1 500，男女比例为1.8∶1，肾缺如多在左侧[2]。孤立肾是维持人体健康仅有的一个肾脏，在人体中调节机体水电解质以及酸碱平衡，其对机体内环境的稳定意义重大[3]。孤立肾结石则极易导致患者出现泌尿系感染及急性肾衰竭，严重地威胁患者的生命[4]。基于此，孤立性肾结石患者若能及早解除梗阻症状，最大限度地保护肾功能，同时减少并发症是治疗成功的关键。

临床中对孤立性肾结石的治疗方法有开放手术、体外冲击波碎石、MPCNL等，然而上述方法均存在着一定的应用局限。如传统的开放手术对肾脏的损伤大，体外冲击波碎石操作简单，但在排出碎石的过程中极易形成梗阻，进而导致患者出现急性肾衰竭[5]。MPCNL具有手术创伤小，有一定的临床优势，但MPCNL穿刺肾扩张建立通道碎石，对肾也有损伤。孤立肾因血供丰富，手术容易大出血，并有肾功能不全者行MPCNL风险更高。

本研究MPCNL组有1例因术后出血保守治疗无效给予肾动脉超选择性栓塞术。本研究中出血量软镜组明显少于MPCNL组，所以我们认为输尿管软镜更适于孤立肾结石治疗。我们在应用输尿管软镜钬激光碎石术处理孤立性肾结石积累了一些经验，认为选择结石不应过大，因输尿管软镜在治疗≤2.0 cm肾结石方面具有较好的碎石效果及较高清石率[6]，对于长径>2.0 cm的结石，尤其鹿角形结石，MPCNL则具有更高的清石率[7]。本组选择病例为长径小于2.2 cm的输尿管上段结石或肾结石，因而MPCNL组治疗的有效率(90.6%)与软镜组有效率(87.0%)二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。若结石过大的患者可以考虑分期手术。其次，术前留置双J管2～4周，可使置入输尿管导引鞘的成功率明显提高[8]。留置双J管后输尿管扩张明显，置入输尿管导引鞘容易，不易损伤输尿管及肾盂黏膜而导致出血，这样视野清晰，利于碎石，而且可低压注水，我们建议手工冲洗法注水，水量控制每分钟注入30 ml以下，手术时间控制在60 min左右能有效降低感染发生率的发生[9]。若术前不留置双J管，初次给予患者置入导引鞘易导致黏膜损伤出血等现象，而为了保障术野清晰，必然需要加大手工注水水压和流量，这样容易引发患者肾实质性反流，致使患者出现感染性休克等严重并发症。最后，确定最佳的手术时机，对于肾功能差且合并较为严重的肾积水及尿路感染的患者先进行B超下定位穿刺微造瘘术，给予抗感染等对症治疗后，再择期进行手术。

本研究结果显示，MPCNL组与软镜组的治疗有效率相仿，但术中出血量软镜组明显少于MPCNL组。由此提示，对于体积较小的孤立性肾结石患者而言，采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗安全有效，有明显优势。

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Clinical observations of electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of solitary kidney calculi

QianChong1LiuChengbei1ZhouZeguang1XuWei1

(1Department of Urology, Yulin No. 1 People's Hospital, Yulin 537000, China)

Liu Chengbei, liuchengbei@163.com

Objective: To evaluate the efficacy of electronic fexible ureteroscopy-holmium laser lithotripsy in treating renal stones in a solitary kidney. Methods: We prospectively enrolled 107 patients with a solitary kidney who underwent electronic fexible ureteroscopy-holmium laser lithotripsy or minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) at our hospital between January 2012 to June 2014. Patients were randomly divided into two groups according to the treatment method. The safety, efficacy, and outcome were compared and analyzed. Results: At the first day after the operation catheter was removed. Four weeks after the surgery, KUB or CT was performed to assess the stone excretion rate. The stone-free rate (SFR) (87.0%vs. 90.6%) and operation duration showed no significant difference between two groups (P>0.05), but the bleeding volume (P<0.05). Conclusions: Electronic flexible ureteroscopy-holmium laser lithotripsy is an effective and safe procedure with a lower rate of complication in treating renal stones in a solitary kidney.

Electronic flexible ureteroscopy-holmium laser lithotripsy; solitary kidney; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

刘成倍，liuchengbei@163.com

2015-08-22

R692.4

A

2095-5146(2015)06-341-03