f/t PSA、PSAD、(f/t)/PSAD在PSA 4～20 μg/L区间对前列腺癌的诊断预测价值

马明辉 黄庆波 高宇 赵超飞 刘侃 史涛坪 马鑫 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京



论 著

f/t PSA、PSAD、(f/t)/PSAD在PSA 4～20 μg/L区间对前列腺癌的诊断预测价值

马明辉1黄庆波1高宇1赵超飞1刘侃1史涛坪1马鑫1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的：通过对fPSA、f/t PSA、PSAD、fPSAD、(f/t)/PSAD指标的分析，评价对PSA灰区(4～20 μg/L)前列腺癌的诊断预测价值。方法：回顾性分析根据筛选条件纳入病例347例，按tPSA水平分为4 μg/L0.05)；腺癌组较增生组fPSA及(f/t)/PSAD值显著降低(P<0.05)；PSAD值在tPSA 10 μg/L0.05)。③绘制ROC曲线，tPSA在4 μg/L(f/t)/PSAD>f/t PSA>fPSA>fPSAD。其中PSAD、(f/t)/PSAD值的敏感度、特异度均高；f/t值有较高的敏感度，但特异度一般；fPSA、fPSAD在tPSA 4 μg/L

前列腺特异性抗原；前列腺特异性抗原密度；前列腺癌；诊断

前列腺癌发病率在全球男性恶性肿瘤中位居第二[1]。我国前列腺癌的发生率近年来呈现上升趋势，在男性恶性肿瘤中发病率排名第六，病死率第九[2,3]。前列腺特异性抗原(PSA，或称总PSA、tPSA)作为单一检测指标，与直肠指诊、经直肠前列腺超声等比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。目前国内外普遍认同的观点是PSA>4 μg/L为异常，而PSA 4 μg/L

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年1月～2014年12月期间因前列腺相关疾病、高度怀疑前列腺癌风险、在中国人民解放军总医院院泌尿外科住院患者的临床资料。筛选tPSA为4～20 μg/L，病理诊断明确，tPSA、fPSA、前列腺B超、病理诊断等临床资料完整，且无前列腺增生外科手术史、无急慢性前列腺炎、无尿潴留等疾病者，最终纳入病例347例。

1.2 研究分层

按tPSA水平将病例分为4 μg/L

1.3 检测指标

血清PSA检测：在行直肠指诊、前列腺按摩、导尿、经直肠超声、膀胱镜、前列腺穿刺等操作前，抽取静脉血，按说明书采用免疫荧光法(PSA检测试剂盒，意大利Sorin公司)、电化学发光法(PSA定量测定试剂盒，德国Roche诊断公司)测定。

前列腺测量及穿刺方法：由我院超声科具有高级职称医师负责，选用Acuson Sequoia512(Siemens Medical Solutions, USA)超声诊断仪，端式变频探头，频率为5～10 MHz，配备专用穿刺架，美国BARD全自动可调试活检枪，及18G、长20 cm的Trucut活检针。运用超声诊断仪测量前列腺前后径、上下径及左右径。超声引导下行系统6针穿刺，必要时可疑病灶加穿1～2针。穿刺后标本放入10%甲醛中固定，送病理检查。

f/t、前列腺体积(V)、前列腺特异性抗原密度(PSAD)、fPSAD的计算：f/t=fPSA/tPSA；V(ml)=前后径(cm)×左右径(cm)×上下径(cm)×0.52；PSAD=tPSA/V；fPSAD=fPSA/V；(f/t)/PSAD=(fPSA/tPSA)/PSAD。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 前列腺癌阳性率

入选患者中，tPSA为4 μg/L

表1 不同区间前列腺癌阳性率分布 例

2.2 年龄与BMI指数

患者年龄、BMI指数的分布如表2所示，tPSA值在4 μg/L0.05)。

2.3 tPSA、fPSA、f/t、PSAD、fPSAD、(f/t)/PSAD

对腺癌、增生两组患者的tPSA、fPSA、f/t、PSAD、fPSAD、(f/t)/PSAD水平进行统计学分析，tPSA在4 μg/L0.05)；腺癌组较增生组fPSA水平及(f/t)/PSAD值显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义。但PSAD值在tPSA 10 μg/L0.05)，见表3。

2.4 ROC曲线面积的比较

绘制ROC曲线图(图1～4)，得出不同tPSA区间各个检测指标的曲线下面积AUC值(表4)。当tPSA在4 μg/L0.05)，而其余检测指标均差异有统计学意义(P<0.05)。且两个tPSA区间尽管ROC曲线下面积不相同，但AUC值大小排序一致，由大到小依次均为PSAD>(f/t)/PSAD>f/t PSA>fPSA>fPSAD。

2.5 评估检测指标的敏感度、特异度及约登指数

分析ROC曲线坐标，计算约登指数。最大约登指数对应的坐标，即为最佳截点值，此时敏感度和特异度均最高，结果见表5。PSAD、(f/t)/PSAD值的敏感度、特异度均高；f/t值有较高的敏感度，但特异度一般；fPSA、fPSAD在tPSA 4 μg/L

表2 前列腺癌与前列腺增生患者年龄、BMI指数比较

表3 tPSA、fPSA、f/t、PSAD、fPSAD、(f/t)/PSAD比较

图1 tPSA、PSAD、fPSAD的ROC曲线图(tPSA 4 μg/L

图2 fPSA、f/t、(f/t)/PSAD的ROC曲线图(tPSA 4 μg/L

图3 PSAD、fPSAD的ROC曲线图(tPSA 10 μg/L

图4 tPSA、fPSA、f/t、(f/t)/PSAD的ROC曲线图(tPSA 10 μg/L

3 讨论

PSA并非是前列腺癌的特异性抗原，它是由前列腺组织(包括正常组织、增生组织和癌组织)分泌的一种蛋白酶，具有前列腺上皮细胞的特异度。正常情况下，PSA几乎全部分泌到精液内。而前列腺癌时，由于癌组织对正常腺管上皮层、基底层、基底膜的破坏，使PSA渗漏到血液中，因此，作为一种血液标志物，血清PSA的检测对于前列腺癌的诊断具有实用价值。但是由于各种前列腺组织均可分泌PSA，如前列腺疾病、对前列腺操作刺激、年龄、种族等因素可以也导致PSA升高，因此PSA用于诊断早期前列腺癌缺乏特异度和敏感度[7～9]。尤其是在4～20 μg/L灰区内，前列腺癌与前列腺增生的PSA值容易发生重叠，单纯应用PSA无法实现前列腺癌的准确诊断预测。文献及指南中多推荐PSA相关变数如fPSA、f/t、PSAD、PSA速率(PSA velocity，PSAV)等互相参考[4,5]。

PSA在血清中主要以两种形式存在，其中绝大部分与α1抗糜蛋白酶、丝氨酸蛋白酶抑制剂、α2巨球蛋白等结合，少量以游离形式存在，即fPSA[10]。前列腺癌细胞中α1抗糜蛋白酶含量较前列腺增生细胞高，容易与PSA形成稳定结合，导致游离fPSA含量相对较少，因此fPSA、f/t与前列腺癌发生呈负相关，常用于提高PSA处于灰区时前列腺癌的检出率的一种方法[11]。国内推荐f/t>0.16为正常参考值[4,12]。PSA水平赖于前列腺细胞的数量，即与前列腺体积相关。良性细胞的平均PSA含量比癌细胞稳定，而单位体积的癌组织PSA值是良性组织的10倍[13,14]。因此，PSAD有助于区分前列腺增生与前列腺癌造成的PSA升高。目前推荐PSAD正常值为>0.15[15]。

表4 不同tPSA区间各个检测指标的曲线下面积值

表5 tPSA、fPSA、f/t、PSAD、fPSAD、(f/t)/PSAD的最佳截点

在我们的研究中，单纯以tPSA作为检测指标，在tPSA 10 μg/L

本研究还引入了两个检测指标：(f/t)/PSAD 及fPSAD。国内外文献显示(f/t)/PSAD的有关研究不多。Venezian等[16]首先报道了(f/t)/PSAD，发现其比单独使用f/t、PSAD预测前列腺癌效果更好。我国学者韩刚[17]、燕东亮等[18]等也通过研究证实在tPSA 4 μg/L4 μg/L时的fPSAD进行研究，发现其ROC曲线下面积AUC值为0.731，特异度及敏感度优于tPSA，对前列腺癌具有重要预示性[19]。本研究中fPSAD的AUC值在tPSA 4 μg/L

因此，在PSA灰区内，fPSA、f/t、PSAD、fPSAD、(f/t)/PSAD等指标的运用对于诊断预测前列腺癌具有重要价值，可以提高敏感度、特异度，降低漏诊、误诊概率，减少更多不必要的穿刺活检。其中f/t、PSAD、(f/t)/PSAD的诊断效能更好，值得进一步开展研究。

该研究病例来源仅局限于本单位泌尿外科的患者资料，未能实现多中心研究，且为回顾性研究，导致统计结果不能全面反映实际情况。后续可开展前瞻性、多中心的研究，开发PSA灰区内的其他检测指标，确立更科学的截值，提高灰区中前列腺癌的诊断水平。

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Predicted value of free-to-total prostate specific antigen (f/t PSA), prostate specific antigen density (PSAD) and (f/t)/PSAD in the diagnosis of prostate cancer with PSA between 4 and 20 μg/L

MaMinghui1HuangQingbo1GaoYu1ZhaoChaofei1LiuKan1ShiTaoping1MaXin1ZhangXu1

(1Department of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To evaluate predicted value of prostate specific antigen (PSA) and its related indexes in the diagnosis of prostate cancer (PCa). Methods: A total of 347 cases with tPSA range of 4-20 μg/L, were divided into two groups according to the tPSA levels. The various indexes, including fPSA, f/t PSA, PSAD, fPSAD, (f/t)/PSAD were analyzed. Results: In 222 patients with tPSA range of 4-10 μg/L, the positive rate of prostatic adenocarcinoma was 49.6%, and in the remaining 125 patients with tPSA range of 10-20 μg/L, that was 64.0% (P<0.05). There was no significant difference between PCa group and benign prostatic hyperplasia (BPH) group in age, BMI, tPSA, f/tPSA, and fPSAD. fPSA and (f/t)/PSAD were significantly lower in PCa group. ROC analysis indicated that PSAD and (f/t)/PSAD had the highest AUC value. For the cutoff values of 0.13 for PSAD, the sensitivity was 84.5% and specificity was 83.9%, and the AUC was 0.685. For the cutoff values of 1.26 for (f/t)/ PSAD, the sensitivity was 80.4% and specificity was 82.7%, and the (AUC) was 0.631. Conclusions: f/t PSA, PSAD and (f/t)/PSAD might be more effective in the differential diagnosis between PCa and BPH with tPSA range of 4-20 μg/L.

prostate specific antigen; prostate specific antigen density; prostatic neoplasms; diagnosis

国家高技术研究发展计划(863计划) (2014AA020607)

张旭，xzhang@foxmail.com

2015-09-17

R737.2

A

2095-5146(2015)06-366-06