阴道巨大结石合并膀胱阴道瘘1例

文献标识码: B

文章编号: 1008－0104(2015) 05－0104－02

①　作者简介:武宁(1988～)男，河南焦作人，在读硕士研究生。

通讯作者:秦文波(1956～)男，黑龙江宝清人，教授，学士，硕士研究生导师。E－mail: 396407477@ qq.com。

(收稿日期: 2015－04－28)

患者，女，53岁。因不自主有尿液经阴道流出6年于2014年08月18日入院。患者6年前开始有尿液经阴道流出，未就诊。6年间上述症状加重。近日在当地医院体检，检查示阴道内高密度影，考虑为结石。现为行手术诊疗入我院。发病以来，饮食睡眠佳，大便正常。患者为先天性失聪，有股骨头坏死病史，曾有剖腹产手术史。肾区无叩痛，输尿管及膀胱体表区无隆起及压痛，尿道外口萎缩，阴道内口可触及质硬，卵圆形结石，表面欠光滑，阴道内侧由于结石阻滞无法触及，X型腿。尿常规示:尿白细胞(LEU) : 2 +/uL，镜下白细胞(WBC－U) : 8～12个/ (HP)。尿细菌培养示:大肠埃希氏菌。CT提示宫颈及阴道处高密度影，双侧股骨头坏死，骨性关节炎。膀胱镜检查示:尿道外口长期炎症刺激已经萎缩，可见膀胱三角区隆起，三角区近膀胱颈处似瘘孔样改变，瘘孔周围黏膜水肿。根据病史，查体及辅助检查，初步诊断:膀胱阴道瘘，阴道结石，尿路感染。于硬膜外麻醉下阴道拉钩拉开阴道，经产钳试取石失败。给予气压弹道击碎阴道口结石，清除外口结石后可见结石基质为类塑料异物，视野内未见结石结构，气压弹道不能继续击碎异物，再经产钳试取石失败，向家属交代病情后行经腹阴道切开取石术。下腹部正中切口，长约10.0cm，逐层切开分离子宫膀胱陷凹，显露阴道前壁，可见阴道前壁隆起，电刀纵行切开，可见结石面发黄，面光滑。撑开阴道切口，取出结石，可见结石12cm×17cm。见阴道前壁距阴道外口处7cm处有3cm×4cm不规则瘘口，术中因瘘口较大，有水肿，且炎症严重，未行一期修复。缝合阴道创口，留置盆腔引流，术毕，阴道内填塞纱布压迫止血。留置导尿，送入病房。

讨论:阴道结石临床上十分罕见，为病理性钙化疾病。如果没有感染或者阴道与膀胱、直肠瘘口，则很少有症状。其发病有几个重要特征:首先，来自贫困和卫生条件差的地区容易患此病;其次，患者多有排尿不畅;最后，在泌尿生殖道的先天畸形等多种原因造成的阴道出口梗阻的患者也常形成阴道结石 ［1］。由于阴道与尿道毗邻，其解剖位置的关系特殊，从而使阴道和尿道里的结石成分十分一致，所以阴道结石形成的原因和泌尿系统的疾病关系密切。而其中，泌尿系统畸形 ［2～4］和阴道尿瘘 ［5，6］在阴道结石的形成原因中最为多见。

依据结石中是否有异物存在，可将阴道结石分为原发性阴道结石和继发性阴道结石 ［1］。而最为常见的是原发性结石。尿液在阴道内不断淤积，甚至感染，包括阴道的畸形发育等形成的阴道结石称之为原发性阴道结石 ［7］。而对于阴道纵膈、处女膜闭锁、阴道闭锁等女性外生殖器的发育异常也可造成原发性阴道结石。而最终导致阴道结石形成的因素是阴道内不断的淤积和感染的尿液，且文献报道一例偏瘫致长期卧床的女性患者，有尿失禁，虽然在泌尿生殖道和其他方面都没有畸形，最终也形成了阴道结石，最终考虑阴道后穹窿位于平卧位最低处，长期卧床尿液流入阴道所致 ［8］。对于第二种类型的阴道结石，多可因为外科手术时有缝线或者其他异物遗留在阴道里面而形成 ［9］，而由于无知或其他原因塞入阴道内的异物也可引起。在少数膀胱阴道隔易位至阴道的患者中，膀胱结石通过此处时形成继发阴道结石 ［10］。阴道结石的形成也会与其他异物有关，所以也会有一些罕见的病例，有文献 ［11］报道因宫内节育器致阴道结石生成的病例。也有报道示，阴道结石的长期刺激也可造成膀胱肿瘤的生成 ［12］。而本例患者既为阴道内的类塑料异物所引发的结石。

阴道结石症状不明显，多与泌尿系统、会阴部及直肠压迫相关。泌尿生殖系结石，包括阴道结石，都可有泌尿系统刺激症状的表现。而阴道内肿物在阴道结石中的表现最明显，也可伴随有排尿困难、盆腔痛、不育不孕、不能性交等症状，而这些症状可因结石刺激或阴道的梗阻引起。若阴道结石压向直肠方向，可致排便感、大便变形以及平坐时肛门定痛 ［13］。阴道结石常合并有感染症状，例如发热、阴道增多的又异味的分泌物，若有外阴阴道充血、黏膜水肿等表现时，也可提示有感染发生。除上所述，阴道结石合并有膀胱阴道瘘者可有阴道漏尿表现，而阴道直肠瘘患者可有发生大小便失禁。文献示，膀胱括约肌可被阴道结石拉伸、变大，可致原有的尿失禁症状加重 ［14］。

对于阴道结石的诊断中，除了影像学(B型超生、X线、CT等)的检查及膀胱镜检查之外，妇科检查，以及直肠指检也很重要。值得注意的是，膀胱结石和阴道结石在症状、体征以及X线检查都很相似，应注意鉴别诊断，避免造成误诊。

手术为阴道结石治疗的唯一选择 ［15］。术式可分为经阴道、直肠或经腹取石，并可结合体外冲击波及内镜技术来达到手术目的。根据患者的具体病情及现有设备来设定最佳的治疗方案。若有膀胱阴道瘘，可于术后组织水肿消退后行瘘口修补术。国外易有报道，用体外冲击波碎石结合内镜技术取出阴道结石 ［16］本例患者没有阴道直肠瘘，且由于结石巨大，位于阴道口结石被气压弹道碎石后，结石内异物堵住阴道外口无法取出，故采用经腹切开阴道取石。

本例患者为聋哑人，家庭贫困，卫生条件差，属阴道内异物引起的继发性阴道结石。由于异物过大，压迫阴道、膀胱，造成膀胱阴道瘘，阴道分泌物及尿液以异物为中心逐渐沉积、钙化形成结石。尿路感染的患者中，因产尿酸杆菌(大肠埃希氏菌、变形杆菌、克雷伯氏菌等)可以使积存在阴道内的尿液进一步碱化，从而使磷酸盐、碳酸盐利于沉积，大大加速了结石的形成 ［17］。